疼痛科工作制度
一、据医院要求，疼痛科每周设全天无假日门诊。
二、医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，医院有关规定处理。
三、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。
四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。
五、对收住院的病员，医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。
六、医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。
七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。
八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。
九、保持工作区的环境清洁整齐。
十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。
疼痛科工作原则
一、七禁
１、禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法。
２、禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作。
３、禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗。
４、禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法。
５、禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情。
６、禁忌同时阻滞双侧神经节。
７、禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。
二、七不
１、不勉强患者作治疗。
２、不给患者交待清楚不操作。
３、精力不集中不操作。
４、不明确诊断不治疗。
５、不在疲劳时进行神经阻滞。
６、不轻易采取神经破坏疗法。
７、条件不具备，不追求高难度技术操作。
三、十三要
１、要有良好的职业道德和精湛的医疗技术。
２、要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一。
３、业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理。
４、要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦。
５、要选用简单有效的处方组合。
６、要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用。
７、根据病情要选用最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺。
８、注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果。
９、要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施。
10、要熟悉和掌握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率。
11、要严密观察有治疗反应的病人，直到安全离院。
12、反复运用原疗法效果不佳时，要善于运用综合疗法提高疗效，不可过度追求单一疗法。
13、要善于利用现代科技信息不断与外界交流，充实扩大本专业内涵，促进专业发展。
疼痛科诊疗范围
一、头面部疼痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、外伤后头痛、与蛛网膜下隙穿刺有关的头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、巨细胞动脉炎、非典型性面痛、颞颌关节痛、枕神经痛、颈源性头痛、带状疱疹及疱疹后神经痛。
二、颈部痛：颈椎病、后颈部肌筋膜综合征、颈椎间盘突出症、前斜角肌综合征、肋骨-锁骨综合征、颈肋综合征、外伤性颈部综合征。
三、肩、上肢痛：肩关节周围炎、肩胛、肋骨综合征、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、前臂手部肌筋膜症、腕管综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、指端血管球瘤。
四、胸背部痛：胸椎根性神经痛、胸椎间盘突出症、肋间神经痛、肋软骨炎、肋胸骨痛、剑状突起痛、带状疱疹后神经痛、心脏痛(心绞痛)、胸膜痛。
五、腰及下肢痛：腰椎间盘突症、脊椎滑脱症、先天畸形性腰背、尾骨病、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损、腰部韧带损伤、腰部手术后痛、腰神经痛、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征、跖痛征、跟痛症。
六、软组织痛：肌筋膜痛综合征、颈神经后支综合征。
七、慢性关节痛：变形性骨突关节炎、变形性膝关节炎、髌下脂肪垫损害、痛风性关节炎、类风湿性关节炎。
八、周围神经疾病痛症：桡管综合征、肘管综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、跖管综合征、浅表神经嵌压症、末梢神经炎、腿综合征、肢端感觉异常综合征。
九、内分泌代谢疾患性痛证：糖尿病性疼痛、甲状腺机能减退性神经炎、骨质疏松症。
十、周围血管疼痛：雷诺氏病、红斑性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉炎后综合征。
十一、非疼痛性疾病：面神经炎、面肌痉挛、膈肌痉挛、内耳眩晕病、不定降逆综合征、抑郁症。
十二、其他：痛经、癌性疼痛、复杂性局部痛综合征、交感神经性疼痛、幻肢痛、残肢痛、瘙痒症、皮肤疤痕痛。
疼痛门诊工作制度
一、疼痛门诊是在疼痛科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。
二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。
三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。
四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。
五、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。
六、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。
七、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。
八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例(或操作)和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。
九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。
疼痛门诊治疗制度
一、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，还必须做到病历书写规范化，病例随访常规化。
二、病人治疗前应明确诊断。
三、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。
四、治疗后患者要观察15～30分钟方可离开。
五、备好急救药品及器械。
六、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。
七、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。
疼痛科治疗室工作制度
一、进入治疗室工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作人员禁止入内。
二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。
三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。
四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。
五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。
六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存。
七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。
八、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，认真作好消毒登记工作。
十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情、治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前做好登记工作。
十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。
十二、施术前认真实行“三查七对”制度，不得违犯。
十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。
十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。
十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。
疼痛科治疗室查对制度
一、注射治疗前必须严格“三查七对”制度
1、三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。
2、七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。
二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物，安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
三、摆好药品必须经过认真核对无误后方可执行。
四、易致敏的药物给药前应询问病员有无过敏史。使用毒、麻、限剧及贵重药品时，要经过反复核对才可使用，用后保留安瓶，以便查对。使用多种药物时要注意配伍禁忌。
五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清方可执行。
六、利用器械作治疗时，要认真检查穿刺包、手术包、手套是否合适，包内无菌指示卡是否变色，消毒是否过期，器械消毒液(含镊桶)是否需要更换，空气是否消毒。
七、急救物品每月检查一次，其内容包括：喉镜亮否、气管导管状态、吸引器、吸引管、氧气系统、麻醉机或呼吸器等功能是否良好，必要的急救药品是否能手到即来，输液的全套装置是否型号齐全。常规备用的少量液体每日检查一次，并注意定时更换。
八、作任何注射治疗时，必须争得病人同意才能实施，否则不能强行注射，作特殊部位(如蛛网膜下腔、卵圆孔、胸腹交感神经等)穿刺注射时，不但病人同意，并且家属签字，方可进行。
疼痛科恢复室工作制度
一、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。
二、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
三、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。
四、病人离开恢复室应符合下列标准：
１、全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3～5％。
２、椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
麻醉记录单管理制度
一、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的宝贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。
二、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整，字迹清楚。
三、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。
麻醉药品管理制度
一、专人负责管理，定期检查、领取。
二、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。
三、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。
四、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。
五、麻醉药品不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。
仪器管理制度
一、操作前应认真检查所用的用具和仪器。
二、操作完成后应关闭各种开关。
三、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。
四、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。
消毒制度
一、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
二、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。
三、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。
四、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。
人才培养制度
一、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。
二、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。
三、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1～2篇论文或文献综述。
四、争取和创造条件对各级医医院进修。
五、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。
六、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。
签字及报告制度
疼痛科是个年轻的学科，病人及家属对疼痛治疗中和治疗后可能发生的危险、不良反应和并发症往往认识不足，故在治疗前，必须向病人直系亲属讲明，并履行正式签字手续，以免发生难以解决的医疗纠纷。原则上所有侵入性操作均应签属手术操作协议书，有些还需在手术前小节上签字，如：
１、半月神经节阻滞或毁损。
２、面神经压榨和毁损。
３、寰枢椎功能紊乱或半脱位的手法矫正。
４、颈椎病的针刀治疗或手法矫正。
５、颈、胸段的硬膜外腔注药，各段硬膜外腔留置导管。
６、胶原酶注射溶盘术。
７、颈腰椎间盘激光减压术。
８、三叉神经节/干射频术。
９、腰脊神经后支射频术。
10、胸腹腔神经节射频术。
11、腰交感神经节/干射频术。
12、周围神经射频毁损术。
13、经蛛网膜下腔或硬膜外腔行神经根毁损治疗。
14、腹腔神经丛阻滞毁损。
15、脑垂体毁损。
16、需在全麻下操作的治疗。
17、全脊麻疗法。
18、脱瘾和戒毒治疗。
19、重要脏器功能低下或衰竭病人的任何治疗。
20、其他各种操作复杂、潜在危险的治疗。
危险性大或新开展的治疗方法，除必须履行病人直系亲属的签字手续外，还应填写请示报告单，经医务部/科同意签字后方实施。
差错事故预防和登记报告制度
一、差错事故的概念
随着新的医疗医疗事故处理条例的实施，临床上一切对病人带来不利后果的治疗和操作，均可定为医疗差错事故，无责任事故和技术事故之分，只是依对病人损害程度的不同以及在事件中的主次关系的差别，所承担的责任不同罢了。
二、差错事故的预防
１、医护人员要加强医德修养和责任心，热爱工作，关心体贴病人。
２、严格执行各项规章制度，特别是查对制度、三级医师负责制度、疑难危重病人讨论制度、复杂危险治疗和新开展技术的签字报告制度。
３、严格按照操作规程实施各种治疗。
４、积极组织医护人员刻苦学习业务知识，训练基本功，不断提高技术水平。科室要创造良好的学习条件和浓厚的学习气氛，建立新职工上岗考核和医护人员的年度业务考核制度。
三、差错事故的登记报告
１、建立差错事故登记本，有专人负责，发生差错事故要详细登记。
２、当差错事故发生后，应立即向科领导报告。科室应及时报医务部或护理部，门诊病人报门诊部。
３、事故发生后，要千方百计组织抢救治疗，尽量减轻不良后果和挽回影响，同时做好家属的工作。组织专人查清事故的经过、原因及后果。当事人在24小时内写出书面报告。
首诊负责制度★
一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；医院条件所限需转院者，医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度★
一、建立三级医师诊疗体系，实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、科室每月至少开展２次三级医师查房活动。
三、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房２次；主治医师每日至少查房１次；主任(副主任)医师每周至少查房２次。
１、对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在患者入院８小时内完成首次病程记录；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任(副主任)医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
２、对疑难、危重病例，住院医师应随时观察病情变化并及时请科主任或副主任医师及以上人员查房。
四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、Ｘ光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
五、查房内容
１、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
２、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院。
３、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者转院。
疑难病例讨论制度★
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳等均应组织讨论。疑难危重病例需多学科共同会诊讨论。
二、由科主任或主任(副主任)医师主持，主管医师提前通知参加人员，查找相关文献，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。需多学科会诊病例，由科主任确定后通知医务部，并确定讨论时间、地点、需参加科室及人员。医务部人员负责协调。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本，由主持人确认，主持人、记录人双签名。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度★
为规范我院会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制定会诊制度如下。
一、会诊分类：按范围分为科内会诊、科间会诊、院内多科会诊和院外会诊；按急缓分为常规会诊和急会诊。
二、会诊人员资质：要求由主治医师及以上职称人员参加。
三、会诊工作流程
(一)院内会诊
１、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医护人员参加。
２、科间会诊：由经治医师提出经上级医师同意，填写会诊申请单。
３、院内多学科会诊：有下列情况之一者，须组织院内多学科会诊：
(1)经科内讨论并请相关专科会诊仍诊断不明或治疗效果不佳的疑难、危重病例。
(2)超预期出院时间一周的病人。
(3)“三无”病人诊断不明的。
(4)拟邀请院外专家会诊前(手术除外)。
(5)恶性肿瘤患者需联合制定治疗方案。
(6)疑难少见病例或有教学意义者。
(7)出现严重并发症的病例。
(8)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
由科主任提出并填写申请表，报医务部同意、备案；医务部通知相关科室参加；一般由申请科室主任主持，医务部派人参加。
以上会诊均应书写会诊记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
４、急会诊(急诊会诊制度)
(1)值班医师根据病人病情需要请相关专业医师会诊时，做好急诊病历书写及有关检查、化验准备，电话通知有关专业会诊医师前来会诊。
(2)会诊医师必须是主治医师及以上职称人员。
(3)会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
(4)会诊医师必须认真查看病人及相关资料，提出会诊意见，与值班医师交流，做出及时有效处理，必要时共同抢救病人，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
(5)被邀请科室值班人员因有急、危重症患者无法及时到达会诊科室时，要通知本科室二线听班人员前往会诊，任何人不得推诿，否则一切后果由被邀请科室负责。
(二)本院医师外出会诊(手术)
１、外出会诊是指本院医师经医务部或分管领导批准，医院(医院)的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。
２、医院应先向本院医务部发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补申请会诊单。
３、医务部接到会诊邀请经分管院长同意后，应及时安排医师外出会诊(急会诊1小时内，常规会诊24小时内)，外出会诊医师一般应为副主任医师及以上职称人员。不能派出会诊医师时，应及时告知医院。
４、会诊用车一般由医院负责，医务部派出会诊医师后应电话告知医院。
５、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。
(三)邀请上级专家会诊
１、因疑难病例或家属要求外院专家来院会诊或手术的，必须填写《邀请院外专家会诊(手术)知情同意书》和《上级医师会诊(手术)邀请函》，报医务部审批。
２、医务部审核同意后备案，医院相关职能部门联系，也可以由相关专业科主任或病人家属联系，确定会诊(手术)相关事宜。
３、外院专家来院会诊或手术的，需持单位的会诊(手术)邀请回执(同意)单、本人的医师执业证及专业技术职务资格证复印件，留存我院医务部存档。
４、外院专家来院后，手术前要亲自查看病人，与病人及家属进行沟通，并要有病程记录。
５、手术后立即书写手术记录，要求由外院专家(术者)或第一助手书写手术记录，必须有外院专家亲笔签名，不能代签。
危重患者抢救制度★
一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任或副主任医师负责组织并主持。科主任、主任或副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任、主任或副主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、主管医师应根据患者病情在抢救开始及结束后均应向与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病情并签字。
三、在抢救危重症时，要确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中，要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
四、抢救记录的内容：包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
五、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
六、如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解。尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者，医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
七、抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品须实行“五定”：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
死亡病历讨论制度★
一、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应随时组织讨论；尸检病例在病理报告发出后一周内完成。
二、讨论应由科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士参加，必要时请医务部人员及分管院长参加。
三、死亡病例讨论前，应当做好准备，主管医师应将所有材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。讨论时，应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因，上级医师可酌情补充并做详尽分析。
四、每一例死亡病例应要求有死亡病例讨论记录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展。
五、死亡病例讨论如实记录在《死亡病例讨论记录本》中，一致性意见摘要记入病历。实行主持人、记录人双签名。
手术分级管理制度★
一、手术分级
本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。
１、一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。
２、二级手术：手术过程不复杂，手术难度不大，低风险的各种中等手术。
３、三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
４、四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院。根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。
(一)住院医师
１、低年资住院医师：从事住院医师工作３年以内(含３年)，或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师２年以内(含２年)者，或博士毕业１年内者可实施一级手术。
２、高年资住院医师：从事住院医师工作３年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师２年以上者，博士毕业１年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。
(二)主治医师
１、低年资主治医师：担任主治医师３年以内(含３年)可实施二级手术。
２、高年资主治医师：担任主治医师３年以上，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。
(三)副主任医师
１、低年资副主任医师：担任副主任医师３年以内(含３年)，可实施三级手术。
２、高年资副主任医师：担任副主任医师３年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。
(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。
三、资格准入与授权审批
(一)申请条件
执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该手术≥５例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。
(二)申请、审批程序
１、手术医师提出申请：医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入申请表》，包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由(包括个人能力、手术级别及手术例次)。申请时间为每年的10月份。
２、科室质量与安全管理小组确认：科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由管理小组组长签字确认。
３、医务部核查：医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，抽查其手术病历，对其沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等进行核查，医院诊疗技术资格许可授权考评委员会。
４、医院诊疗技术资格许可授权考评委员会审批：医院诊疗技术资格许可授权考评委员会会议，对申请材料进行考评认定，签署意见后，由主任委员审批签字。
５、审批后的《手术医师资格准入申请表》由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件医务部存档。
四、资质准入与授权管理
(一)科主任安排手术时应按手术准入制度安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，责令其停止手术，予以警告处分；造成不良后果的，自负一切责任(包括经济责任)，并予以手术资质降级处理。麻醉科因监管不力，造成违规事件发生，应承担相应责任。
(二)医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务部定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的申请表及时送交麻醉科及专业科室。
(三)报告制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理。严重情况的，应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。
(四)特殊情况的处理
１、特殊手术
凡属下列情况之一的可视作特殊手术，需按照重大手术审批、管理。
(1)被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞。
(2)被手术者系特殊保健对象。
(3)“三无”病人。
(4)各种原因导致毁容或致残手术的。
(5)存在医疗纠纷隐患的。
(6)高风险手术(是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术)。
(7)非计划重返手术室的。
(8)属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术。
２、急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。
３、外出会诊手术
执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照《医师外出会诊管理规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务部备案。手术医师主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀到不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。
术前讨论制度★
一、对三级以上(含三级)手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长必须参加。
三、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、可能出现的意外及防范措施、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后注意事项等。
四、术前讨论记录要记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，实行主持人、记录人双签名。术前讨论记录应在术前72小时内完成。
五、对于疑难、复杂、重大手术需相关科室配合者，应提前１—２天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
手术安全核查制度★
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方(简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查是由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程
１、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前各血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。
２、手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
３、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
４、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病案中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
“危急值”报告制度★
“危急值”的定义：“危急值”(CriticalValues)是指当某种检查、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师如及时得到检查、检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则患者就有可能出现严重后果，甚至失去最佳抢救时机。这种有可能危及患者安全或生命的检查、检验结果称为“危急值”。
一、“危急值”报告制度
医技科室(检验科、影像科、Ｂ超室、心电图室、病理室、腔镜室等)工作人员发现“危急值”时，严格按照如下报告流程执行。
１、检查确认仪器、设备和检验(查)过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。
２、在确认临床及检验(查)过程各环节无异常的情况下，核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、检测项目等)。
３、在确认检测系统正常情况下立即复检，与质控标本同步测定，必要时须重新采样。
４、复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。５分钟内电话通知相应科室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。
５、检验(查)者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”。
６、检验(查)科室按“危急值”登记要求在“危急值”报告登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、检验(查)结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验(查)科室报告人员姓名等。
７、如果患者检验(查)结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统医师工作站界面出现“危急值”三个字的提醒闪烁。
８、必要时，检验(查)科室应保留标本备查。
二、“危急值”接收处理制度
临床科室对医技科室报告的“危急值”按以下流程操作：
１、临床护士在接到“危急值”报告电话后复读“危急值”内容，立即点击微机系统“‘危急值’信息通知”确认(最迟不能超过5分钟)，并及时将“危急值”通知患者的主管医师或值班医师。若主管医师或值班医师不在病房，应立即通知科主任或病区现场年资最高医师，结合临床情况采取相应措施。
２、同时，临床护士应在“危急值”接收登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、床号)、检验或检查结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名、医师接收“危急值”报告后的处置措施、时间、签名等。
３、门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部报告，节日值班期间应向总值班报告。必要时，门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实。
４、临床医师接到“危急值”报告后15分钟内必须做出对“危急值”报告的应答及处置，并点击微机系统“‘危急值’信息通知”确认。同时，将“危急值”处置措施记录在“危急值”接收登记本上。
５、主管医师应于６小时内，在病程中详细记录“危急值”的结果、分析及处理等情况。标题为“危急值”处置记录。
６、根据“危急值”结果及病人情况进行复查，并在病历中做好评价治疗效果的记录。
附件1：“危急值”报告项目和范围
(一)检验科“危急值”的报告范围
项目
单位
“危急值”
备注
白细胞计数(WBC)
/L
≤1.5或≥50.0
已明确诊断，如血液病、化疗患者除外
血红蛋白(Hb)
g/L
≤50.0
已明确诊断，如血液病、化疗患者除外
血小板(PLT)
/L
≤30(妇产科≤50)
已明确诊断，如血液病、化疗、肝硬化、脾亢患者除外
血糖(GLU)
mmol/L
成人≤2.75或≥30.0
新生儿≤1、5或≥16、5
血钾
mmol/L
≤2.2或≥6.8
PT
S
≥35.0
APTT
S
≥
(二)Ｂ超室“危急值”项目及报告范围
１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
２、考虑为急性胆囊炎穿孔的患者；
３、考虑急性坏死性胰腺炎；
４、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
５、妊娠晚期胎盘早剥；
６、四肢深动脉及深静脉急性栓塞；
７、全心扩大合并急性心衰；
８、大量心包积液合并心包填塞。
(三)功检科“危急值”报告范围
１、心脏停搏；
２、急性心肌缺血；
３、急性心肌损伤；
４、急性心肌梗死；
５、致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；
②室性心动过速；
③多源性、RonT型室性早搏；
④频发室性早搏并Q-T间期延长；
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
⑥心室率大于次/分的心动过速；
⑦二度II型及以上的房室传导阻滞；
⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
⑨大于２秒的心室停搏。
(四)医学影像检查“危急值”报告范围
１、中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或CT/MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或CT/MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。
２、脊柱、脊髓疾病：
Ｘ线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
３、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死。
４、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
５、消化系统：
①食道锐性异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
６、颌面五官急症：严重的颌面部、颅底骨折。
(五)病理科“危急值”报告范围
１、病理检查结果是临床医师未能估计到的病变，有可能引起不良后果者；
２、恶性肿瘤标本出现切缘阳性；
３、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致；
４、送检标本与送检单不符；
５、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
(六)内窥镜“危急值”报告范围
１、食管或胃底静脉曲张红色征阳性或看到明显出血点；
２、食管、胃血管畸形发生的活动性出血；
３、消化性溃疡、肿瘤或异物引起的穿孔或急性出血；
４、检查过程中出现消化道穿孔或急性出血。
交接班制度★
一、病区均实行24小时值班制。
二、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理及交接班工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗活动记录。
三、值班医师按照新入院病人、危重病人、手术病人、特殊病人进行交接。交接班形式有口头交接、书面交接、床头交接。
四、新入院病人、手术病人、特殊病人进行书面交接及口头交接，急危重病人必须进行床头交接、口头交接及书面交接。均需交接病人的床号、姓名、诊断、病情、尚待处理问题、注意事项。
五、医师交接班由值班医师完成。医师在下班前应将需要书面交接病人的情况详细记入交接班本，并做好交班工作。双方进行责任交接及双签字，同时注明日期和时间。在下一班次接班不完整或不清晰前不准离开工作岗位并向上级医师汇报。
六、交接班规定的落实情况由科室主任负责监督管理，科室并设专人监督交接班本书写质量。
临床用血审核制度★
临床输血应严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，根据我院实际情况，制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血。
五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。
六、输血时，具备下列情况之一的，需审批备案：
１、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。
２、危重抢救患者紧急情况下需要用血时报医务部审批，午班、夜班或节假日报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。
３、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务部审批。输血科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由输血科保存备案。
七、配血合格后，由医护人员到输血科(输血科)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血过程核对
１、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
２、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
１、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
２、核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。
３、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。
４、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。
５、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。
６、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。
７、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。
十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：
１、标签破损、漏血；
２、血袋有破损、漏血；
３、血液中有明显凝块；
４、血浆呈乳糜状或暗灰色；
５、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
６、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
７、红细胞层呈紫红色；
８、过期或其他须查证的情况。
医患沟通制度★
一、沟通分类
１、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断并征求患者意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。
２、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后２小时内即与患者或家属进行沟通。
３、入院后沟通：医护人员在患者入院２天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病的诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。
４、住院期间沟通：包括患者病情变化时的随时沟通，有创检查及有风险处置前的沟通，变更治疗方案时的沟通，贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通，发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。
５、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
二、沟通方式及地点
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录中。
１、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院２小时内，医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。
２、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通；如已经发生纠纷，要重点沟通。
对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。
３、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。
４、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。
病历书写基本规范与管理制度★
一、病历书写基本规范详见《山东省病历书写基本规范(年版)》。
二、病历管理制度
为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本制度。
(一)病历质量管理
１、建立健全病历质量检查、反馈制度，医院病历质量管理组织，形成病历质量三级监控体系，由医务部具体负责病历质量管理工作。
(1)科主任、质控员、护士长组成科室质控小组，负责本科室或本病区病历质量检查。
(2)医院质量管理及职能部门负责每月对门诊病历、运行病历、出院病历督导、检查、评定，并把病历书写质量纳入科室综合目标考评内容，进行量化管理。
(3)病案管理委员会负责对病历质量进行抽查。
２、加强对运行及出院病历的监控
(1)平诊患者入院后，主管医师应在８小时内再次查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在５分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在２小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
(2)新入院患者，24小时内完成入院记录，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有２次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
(3)病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
(4)重危患者的病程记录每天至少１次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少２天记录１次病程记录；对病情稳定患者至少３天记录１次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录１次病程记录。
(5)各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，作为诊断和治疗依据的应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
(6)出院病历一般应在３天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过１周，并及时报病案科登记备案。
(7)院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数要大于住院总病案数的70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
３、贯彻执行《山东省病历书写基本规范》(年版)的各项要求，加强对各类医疗人员的《病历书写基本规范》培训。
将病历书写作为临床医师“三基”训练及医师岗前培训的主要内容之一。要求住院医师病历书写考核合格率%。
(二)病历排序
医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
１、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。２、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
(三)病历的借阅与复制
详见《病案服务管理制度与流程》。
(四)病历的保管与保存
１、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。经患者或者其法定代理人同意，其门(急)医院负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
２、医院负责保管，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
３、医院严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
分级护理制度★
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、护理分级方法
(一)患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。
(二)护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。
(三)依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。
(四)临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
二、护理分级依据和护理要点
(一)特级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：
(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
(2)病情危重，随时可能发生病情变化，需进行监护、抢救的患者；
(3)各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
２、护理要点
(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；
(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(3)根据医嘱，准确测量出入量；
(4)根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
(5)保持患者的舒适和功能体位；
(6)实施床旁交接班。
(二)一级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：
(1)病情趋向稳定的重症患者；
(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
(3)手术后或治疗期间需严格卧床的患者；
(4)自理能力重度依赖的患者。
２、护理要点
(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；
(2)根据患者病情，测量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
(5)提供护理相关的健康指导。
(三)二级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：
(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
２、护理要点
(1)每２小时巡视患者，观察患者病情变化；
(2)根据患者病情，测量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；
(5)提供护理相关的健康指导。
(四)三级护理
１、分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
２、护理要点
(1)每３小时巡视患者，观察患者病情变化；
(2)根据患者病情，测量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)提供护理相关的健康指导。
WHO三阶段止痛原则
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物，注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。
疼痛诊疗知情同意规范
一、书写格式
格式包括页眉、页脚、正文三部分：
1、页眉应有医疗机构名称、操作项目名称。
2、页脚应有日期。
3、正文书写包括三部分(患者的一般项目、告知部分、同意签字部分)：
⑴一般项目包括科室、病历号、患者的姓名、性别、年龄、疾病诊断，操作(手术)目的、操作名称及部位等。
⑵告知部分包括检查、操作(手术)、治疗前应告知内容：操作(手术)前、中、后可能发生的并发症等情况及院方采取的措施及注意事项、谈话医师签字。
⑶同意签字部分包括谈话后患方意见和签字。
二、内容书写规范
书写内容并要求文字清晰，语言精炼易懂，内容客观、公正、全面。包括：
1、有清楚易懂的解释。
2、不使用过分技术性的语言。
3、描述治疗时不使用过分乐观的表述。
4、实事求是，不夸大和隐瞒情况。
5留有补充说明的其他事项的位置。
三、知情告知内容
知情的前提是告知，而告知包括：检查、操作治疗的选择、患者的受益和注意事项，以及可能出现的风险、并发症和院方准备采取的防范、应对措施等，要求针对患者具体情况实事求是的告知。
四、同意内容
1、患者声明聆听、阅读上述告知内容，所有疑问都已经得到了满意的答复。
2、完全理解有关手术、操作、诊疗可能产生的风险和受益，确认已有充足的时间进行考虑。
3、愿意接受此项操作，并愿意接受由此带来的风险。
五、签字
执行知情同意的谈话医师、患者必须亲自签署告知同意书并注明日期，对无能力表达同意的患者如儿童、老年痴呆者或其他原因不能签字者应采取得法定监护人同意及签名并注明日期。同时填写签字人(委托人)与患者的关系及联系电话。
六、知情同意签署实施过程
1、谈话是十分重要的知情同意过程，患者必须获得完整真实的信息，并在没有任何压力、欺骗、强迫及其他因素诱导且能自由行使选择权利的情况下表示同意。
2、谈话应在安静和单独的环境下进行，避免患者感到在知情同意书上签字有压力。
3、如患者和其合法代表(监护人)无识字能力，知情同意的过程应有见证人参加，由患者或其合法代表口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，在知情同意书上签字，见证人的签字应与患者的签名在同一天。
4、若为特殊紧急抢救等情况实施操作，病人无行为能力应请示医务部或院行政总值班并签字，事后再由家属补签字的，应注明不签字的日期和相关的解释，否则任何日期和签名的修改都不该发生。
药物止痛五条原则
1、口服给药:首选的给药途径，方便、经济，可避免有创给药方式带来的不适。
2、按阶梯用药：即由弱到强逐渐增加。
3、按时服药:目的是维持有效的血药浓度，而不是按需给药。
4、个体化用药：不受剂量限制的阿片类给药，使患者疼痛缓解的剂量就是正确剂量。
5、注意具体细节:对使用止痛药的患者注意监护，密切观察反应，使患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。
疼痛护理管理规范
为规范疼痛护理，保证疼痛护理的有效落实，疼痛科就疼痛评估原则、工具使用、评估时机、干预措施及相关书写等进行规范，具体如下。
一、评估
(一)评估工具
统一使用评估工具：改良长海痛尺(数字或脸谱法)。
注：正常清醒患者用长海痛尺数字评估，儿童、不能进行语言交流的患者用脸谱法评估。
(二)评估对象
1、围手术期患者；
2、肿瘤科患者，入院时疼痛有分值，即入组疼痛规范化管理；
3、因各种疼痛入院患者。
(三)评估内容
1、根据疾病特点，观察疼痛的强度、部位、性质、持续时间。
2、镇痛措施落实是否有效。
(四)评估时机与频次
1、患者入院后即刻进行首次评估；
2、住院患者，每日评估一次(2pm)；
4、术后连续3班评估，当疼痛升级及时评估；
5、疼痛≥4分，镇痛措施落实后，根据给药方式及药效及时评估。
二、干预
(一)宣教落实
1、宣教时机
①急诊患者24小时内
②择期患者入院宣教加入疼痛内容
③术前评价掌握情况
2、宣教内容
①疼痛观念的转变
②疼痛强度的表述：依据改良版长海痛尺
③镇痛所给予的措施
④药物治疗作用及可能出现的不良反应
(二)镇痛措施
1、非药物治疗:更换体位(调整患肢)、放松疗法、音乐疗法、冷热敷、穴位…
2、药物治疗：口服、肌注、静脉、外用…
3、镇痛泵：静脉、硬膜外、神经阻滞…
三、记录
(一)护理记录单
1、评估疼痛强度以分值描述。
2、有疼痛≥4分、疼痛升级均应及时书写。
3、给药治疗后，根据相应药物的性质及时评价药效(口服给药1小时后评价，静脉或肌注30分钟后评价，外用药根据药效评价)。
4、长期使用镇痛药，开始使用时书写一次，分值无升级无需再写。
5、临时给药需每次记录并评价。
6、不写疼痛部位默认为伤口痛或患肢痛。
7、术后连续3班评估书写。
8、根据科室疾病特点，书写疼痛内容。
(二)体温单
1、入院时。
2、疼痛≤3分，每天下午2点评估一次。
3、疼痛≥4分。
4、描绘方式，用蓝黑水笔“△”表示。
疼痛评估制度及方法
一、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗计划。
二、在疼痛治疗前，医生应与病人及家属沟通,制定疼痛治疗方案时考虑病人和家属的需求及其风俗文化和宗教信仰等情况。
三、根据规定记录疼痛筛查和评估结果、疼痛治疗方案和患者对治疗的反应。
四、经疼痛治疗仍无法控制的，医院疼痛治疗小组提出会诊要求。
五、医生及护士对病人及家属进行疼痛相关知识介绍，使病人及家属配合并参与疼痛治疗。在病历中记录对患者的教育内容。
六、医生及护士应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。
七、我院推荐使用的疼痛评分工具:
疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS）”，对于昏迷病人和其他无法进行疼痛自我评估的病人，则采用“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）”。
１、数字等级评定量表(numericalratingscale,NRS)用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛。
２、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）（适用于交流困难，如儿童（3～6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者）
疼痛疗效评估规范与程序
一、疼痛评估管理规范
★入院时常规进行疼痛评估
评估
工具
1、无交流障碍：NRS数字评估工具或Faces脸谱评估工具
2、行为认知障碍：使用FLACC疼痛评估工具
3、重症监护患者：使用CPOT疼痛评估工具
分值
0分
暂不评
1～3分（轻度）
评估1次∕日10:00
4～6分（中度）
评估2次∕日10:00-14:00
7-10分（重度）
评估3次∕日10:00-14:00-18:00
★评分频次以上一次疼痛评分为准
爆发性疼痛
立即评估
使用镇痛泵
至少评估1次∕日，疼痛时按要求评估
用药后
评估
静脉
15分钟后
皮下、肌肉注射
30分钟后
口服
60分钟后
纳肛
60分钟后
特殊
按药物说明
注意
事项
1、将疼痛评分绘制在体温单上
2、入院首次评估≥4分要书写护理记录
3、疼痛予药物治疗、给药后再次评估要及时书写护理记录
4、需评估18:00分值的，写在体温记录单备注栏由晚班评估
二、疼痛强度评估流程
疼痛治疗风险防范与处置预案
一、治疗的风险
(一)穿刺损伤
损伤神经致瘫痪：面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁；损伤胸膜致气胸；损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出；椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。
(二)药物作用
１、药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制。
２、药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。
３、药物扩散过广：由于解剖变异或注药速度过快或容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。
４、药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。
(三)感染：可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。
(四)合并症带来的风险：如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。
二、加强防范
(一)提高诊断水平
１、耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要仔细询问。
２、认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。
３、结合临床仔细阅片，要独立思考，不要依赖报告。
４、重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室检查,如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多发性骨髓瘤的骨髓片特点；不同肿瘤的不同标记物；骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。
(二)熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。
(三)根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。
(四)熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应证。掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。
(五)确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。
(六)手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。
(七)患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。
(八)以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命体征监测。
１、年老体弱患者。
２、半小时以上的较复杂的手术。
３、操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。
４、有过敏史的患者。
(九)一般情况较差的患者，不宜急于实施微创治疗，更不宜在门诊治疗。
(十)万一遇到意外情况，要保持头脑冷静，判断准确，处理及时，解释合理。
(十一)善于沟通：善于向患者及亲属解释清楚病情，什么病，为什么引起疼痛，应采取什么样子的治疗方案(最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择)，可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向医务部申请，在取得领导批准后才可实施。
(十二)一切医疗行为均要循证守法。
(十三)重视做好医疗文书工作，门诊病历也必须写好、证全，尤其治疗记录及治疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。
三、处置预案
(一)NSAIDs不良反应的预防
１、掌握常用NSAIDs的适应证、禁忌证与注意事项。
２、尽量避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。
３、对于高危因素患者，选用胃肠损害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃粘膜保护剂。
４、尽量避免长期使用，或定期检测血红蛋白及大便潜血试验。
５、对于特殊患者要注意监测肾功能。
(二)发生麻醉意外时的处理
１、局麻药毒性反应
(1)停止应用局麻药。(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。
(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
(4)应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。
(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
２、高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻
(1)停止应用局麻药。(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。
(3)快速补充血容量。(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。
(5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
３、硬膜间隙血肿和截瘫：尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。
４、蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
(1)全身抗感染治疗。(2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等。(3)局部脓肿则需引流。
５、神经、脊髓损伤
(1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。(2)辅助应用神经营养药。(3)进行锻炼，促进神经功能恢复。
(三)腹腔内出血
临床表现取决于出血量：少量出血无明显症状，出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。
预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。
治疗：检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。
(四)气胸处理
一般出理：患者应卧床休息，限制活动，肺压缩〈20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。
抽气：肺压缩＞20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。
抽气方法：简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。
闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，即可拔管。
持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。
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