视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）由视神经脊髓炎（NMO）发展而来，是一种由免疫机制介导的、主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性病变，临床表现呈高度异质性，具有致残性高、复发率高的特点。随着医学技术的不断进步，目前认为水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）在NMOSD发生发展中发挥重要作用，影响疾病的进展及预后。医院徐雁教授就NMOSD的诊疗现状指点迷津！
曲折中前进的
视神经脊髓炎谱系疾病现状
▌结合我国的情况，请您谈谈当前我国NMOSD的发病与诊治现状。
徐雁教授：与西方人群相比，NMOSD在亚洲人群中较为高发，但与脑血管病等常见病相比，仍较为罕见，并于年被收录在《第一批罕见病目录》中。近些年，相关研究对我国NMOSD流行病学数据进行调查，具体如下：
（1）NMOSD的年平均发病率为0./10万，其中成人年发病率为0./10万，儿童为0./10万；NMOSD发病在地域分布上是无差异的；
（2）女性患病率明显高于男性，比例为9:1；
（3）发病年龄主要集中于20~40岁及50~60岁两个高峰，后者发病人群主要为中老年女性患者。
在中国罕见病联盟李林康理事长、医院张抒扬院长大力支持，以及与北京病痛挑战基金会的共同努力下，年《中国NMOSD患者综合社会调查》白皮书（以下简称《白皮书》）发布，让临床对于NMOSD的诊疗有了更为清晰的认识。但对于NMOSD的诊疗仍面对很多挑战：
确诊时间缩短，检测更需规范：NMOSD与AQP4-IgG关系密切。近些年，得益于我国AQP4-IgG检测技术的发展和检测普及程度的提升，NMOSD患者的确诊时间在逐渐缩短，从年的9年到年确诊仅需0.12年。但AQP4-IgG检测技术蓬勃发展的同时，其规范化还有待提高：目前国内外AQP4-IgG检测的金标准为细胞转染免疫荧光法（CBA），但某些商业实医院仍采取酶联免疫吸附法（ELISA）进行检测，导致假阴性与假阳性结果的出现，影响检查的准确度，尤其是对NMOSD这种依赖抗体检测进行明确诊断的疾病，更应规范AQP4-IgG检查；
亚型发展两极化：AQP4-IgG阴性NMOSD发展较为复杂，既往认为AQP4-IgG阴性NMOSD可能被一些其他抗体相关的疾病所取代，例如AQP4-IgG阴性NMOSD患者合并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阳性较高，目前该亚型疾病的发展趋势还在探讨中；但AQP4-IgG阳性NMOSD的诊断和治疗还是相对明确的；
患者接受治疗的比例较高，但不能持续：相较于其他罕见病的治疗，NMOSD治疗费用相对较低，97.9%的NMOSD患者接受过预防疾病复发的治疗，但仍只有77.5%的患者能够坚持长期治疗。NMOSD与糖尿病、高血压等疾病一样同属于慢性病，规范的长期治疗才能保证疾病稳定，延缓疾病进展；
治疗合规，但需求尚未被满足：NMOSD的治疗分为急性发作期治疗、缓解期治疗及对症治疗。
01
急性发作期治疗：
国内外指南均以激素冲击治疗、丙种球蛋白注射及血浆置换为主要疗法，其中应用较多的还是激素冲击疗法；
02
缓解期治疗：
由口服免疫抑制剂与生物制剂（单抗类药物）两部分组成，但生物制剂价格昂贵，大部分患者以口服免疫抑制剂治疗为主。口服免疫抑制剂中应用最多的是吗替麦考酚酯，研究显示，该药作为一线治疗药物，在疗效与安全性方面平衡性最佳；但即使像吗替麦考酚酯这样价格相对便宜、疗效与安全性较好的药物，仍有患者无法坚持长期服用；更为昂贵的生物制剂，或可考虑将其作为二线治疗用药；
03
对症治疗：
NMOSD患者会出现疼痛、情绪抑郁等合并症状，同时NMOSD还是一个致残性很高的疾病，很多患者存在肢体肌无力、行走困难的情况，跌倒风险极高，但目前尚缺乏相应的康复治疗与具有针对性的药物治疗。
随访标准有待完善统一：我国NMOSD患者随访体系还未正式形成，各地区随访标准不一，甚至很多患者基本上不随访，只有大概1/3的患者每个季度至少随访一次，但其实NMOSD的管理对于患者治疗效果的维持、药物安全性的监测同样重要。
AQP4-IgG结果差异化，
临床诊断需谨慎
▌请您谈谈如何对NMOSD患者进行疾病分层，临床诊断时还有哪些重要参考依据？
徐雁教授：NMOSD的分层主要依据AQP4-IgG检测结果进行判断，若检测结果为阳性，该类患者的诊断相对简单，治疗也比较明确；若为阴性，疾病分层则相对复杂：
避免误区：对于AQP4-IgG阴性的患者，临床医师不应以一次视神经炎和脊髓炎发作，就诊断为NMOSD，还需满足一定影像学特点，比如视神经病灶应大于视神经长度的1/2或累及视交叉，脊髓病灶应大于3个椎体节段等，只有满足上述影像学特点，方可考虑诊断为NMOSD；若患者脊髓病灶或视神经病灶较短，还需考虑有无多发性硬化（MS）的可能。
存在争论：抗体检测技术的不断更新，令MOG抗体相关疾病逐渐走进临床视野，这也让我们认识到，既往诊断为AQP4-IgG阴性的NMOSD也可能是MOG抗体介导的疾病；
因此，对于AQP4-IgG阳性患者，首先要保证血清抗体检测方法的准确，其次考虑抗体滴度水平的高低，假如患者抗体滴度水平低，临床表现不典型，临床医师在诊断时应当谨慎；对于AQP4-IgG阴性患者，诊断时应尽可能寻找更多的临床证据，例如影像学证据或完善其他相关抗体检查。
明晰“责任”抗体，
助力疾病个体化治疗
▌自身免疫性疾病可能有多种自身抗体产生，例如AQP4-IgG、MOG-IgG可能同时出现在患者身上，请您谈谈对于这些抗体的研究对临床治疗有何指导作用？
徐雁教授：当患者出现免疫泛化时，如何解读多个抗体阳性的现象，如何判断这些抗体的作用，以下几点建议或许能提供些许参考意见：
第一：血清抗体检测方法要制定统一标准。若检测方法不是公认的金标准，难以保证结果的准确性；
第二：判断疾病的致病性抗体很重要。若患者的免疫激活系统处于活跃状态，需明确疾病的“责任”抗体；若由于免疫系统太过活跃而产生多种抗体时，此时需要参考患者的抗体滴度水平，滴度偏高的抗体可能是疾病的致病性抗体；此外，在该类患者的随访过程中，某些抗体的滴度会越来越低，甚至消失，但致病性抗体则相反，表现为持续阳性；
第三：临床表现也是疾病诊断的重要依据。抗体检测是疾病诊断的重要辅助手段之一，但任何检查都存在假阳性的可能。那么，抗体检测何时才恰当？举个例子，在对NMOSD疑似患者进行抗体检测时，首先应当确诊患者是脱髓鞘疾病患者，在此基础上再行抗体检测才是有意义的；
第四：诊断明确是个体化治疗的前提。个体化治疗应建立在疾病正确诊断的基础之上，并明确疾病是仅由某个致病性抗体导致，还是抗体主导、其他细胞因子协同参与导致，尽可能了解疾病发病机制，从而进行精准的个体化治疗。例如AQP4-IgG阳性NMOSD使用利妥昔单抗有效，但对于MOG抗体相关疾病的治疗，显然免疫抑制剂效果更好。因此，基于具体的疾病亚型，进行有针对性的治疗才能让患者最大程度获益。
NMOSD遵循多学科管理，
但患者康复治疗还有待完善
▌请您结合患者跌倒的发病原因，如何评价NMOSD患者跌倒风险？
徐雁教授：张抒扬院长一直倡行疾病的多学科管理，因此在脱髓鞘疾病专业组，疾病诊疗可能涉及到麻醉科、眼科或者风湿免疫科等相关学科，我们也遵循多学科共同管理的模式进行诊治。
在NMOSD的管理中，医院康复科刘颖主任共同合作的小样本研究显示：大部分NMOSD患者存在下肢无力症状，这与临床中观察到的数据较为一致。NMOSD的反复发作性导致患者运动障碍和感觉障碍累积加重，进而影响平衡功能和行走能力，存在跌倒风险；患者平衡功能障碍又与NMOSD的病灶损伤相关：
若病灶位于脊髓并累及后索和锥体束时，患者行走平衡的稳定性会受到影响，因下肢肌肉无力，踩地无踏实感，步态似酒醉；
若病灶位于小脑，患者可出现共济失调，导致步态不稳。
但目前来讲，对NMOSD患者的平衡功能管理仍有一定欠缺，希望更多临床医生，特别是康复科医生，能够
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