视网膜异常：14种全身性疾病的征象（一）
一名62岁的家族性高脂血症女性在常规眼科检查中发现左眼视网膜动脉分叉处有一亮斑（图13，蓝色箭头）。近一年期间，患者有过2次短暂的视物模糊发作，但她不确定是单眼还是双眼。目前患者无症状，视力和视野均正常，双侧颈动脉可闻及杂音。视网膜为何种表现？
图13
A.视网膜大动脉瘤
B.血小板纤维蛋白栓
C.钙栓子
D.Hollenhorst斑
答案：D。Hollenhorst斑（图14）为胆固醇栓子阻塞视网膜血管而形成。该患者的左侧颈动脉狭窄达90%，后来进行了手术。因此，患者没有发生视力下降或卒中。该患者的脑血管等其他血管也可能发生栓塞，但可能发生自溶或栓子较小。即使是无症状的患者，也要追溯栓子的来源。
图14
68岁男性，有慢性房颤，右眼下半象限曾有视力下降，持续时间2天。眼底检查（图15）可见视网膜动脉颞支的第一分叉处有Hollenhorst斑（蓝色箭头），还可见视网膜颞侧上部及黄斑上部水肿。
图15
视网膜静脉阻塞（图16）的几率是视网膜小动脉闭塞的10倍。其危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、高黏滞综合征（HVS）。瞳孔传入缺陷使视力恢复的可能性降低。目前的治疗包括玻璃体内注射抗VEGF剂，此外还有阿司匹林、抗凝剂、溶栓剂和类固醇。视网膜中央静脉阻塞的并发症包括新生血管性青光眼。
图16
32岁男性，患有艾滋病，接受了常规眼科检查，无眼部症状，眼底如图17。箭头所示为何种病变？
图17
A.棉絮斑
B.火焰状出血
C.印迹样出血
D.视网膜水肿
答案：A。棉絮斑（箭头）提示小血管闭塞引起的视网膜微梗死。若黄斑不受累则视力是好的。棉絮斑可能是艾滋病活动的标志。棉絮斑快速进展或视力下降可能是视网膜巨细胞感染的征象，后者是艾滋病的常见并发症。
图18
28岁女性，左眼视物模糊。患者近两个月不明原因出现疲劳、体重下降、易挫伤。图19示整个视网膜出现散在的火焰和印记样出血（红色箭头），左侧黄斑区帆船状出血（蓝色箭头）。引起上述视网膜病变的系统性疾病是？
图19
A.糖尿病
B.系统性红斑狼疮
C.急性白血病
D.甲亢
答案：C。很多疾病可引起视网膜出血，如糖尿病性视网膜病变等。本例经临床诊断为急性白血病。视网膜出血是急需白血病的常见表现。患者血小板减少，会影响凝血功能；白血病计数升高，影响视网膜血流引起缺血和出血。对于一个没有新近创伤、眼部手术史，无糖尿病、高血压或新生血管性年龄相关性黄斑变性的患者，如果出现视网膜出血则需要进行检查和评估。
图20
图21为一名37岁男性的左眼眼底图，患者近3周出现低热、心脏杂音，近来自觉左眼中心视物模糊。图中可见视网膜少量出血（黄色箭头），黄斑区出血且中心有白色区域（蓝色箭头），是凝固的纤维蛋白和/或微梗死。这被称为中心白点网膜出血，即Roth斑。以前认为，Roth斑是亚急性细菌性心内膜炎的表现。但其他原因也可导致Roth斑，例如脓毒症、白血病、严重贫血、HIV相关视网膜病变等。
图21
64岁男性，超重，有2型糖尿病。常规体检发现双侧视网膜散在出血灶；图22示，左侧视网膜多个印迹样出血（蓝色箭头），微动脉瘤（红色箭头）。该患者为何种视网膜病变？
图22
A.增殖性糖尿病视网膜病变
B.非增殖性糖尿病视网膜病变
C.终末期糖尿病视网膜病变
D.糖尿病性黄斑水肿
答案：B
非增殖性糖尿病视网膜病变，即视网膜表面无新生血管。图23可见新生血管，为增殖性糖尿病视网膜病变。病史15年的2型糖尿病患者中有至少50%会有不同程度的糖尿病性视网膜病变。
图23
52岁女性，1型糖尿病史30余年，图24可见视网膜微内血管异常（黑色箭头）、视网膜出血（红色箭头）及细胞样体（cytoidbodies，蓝色箭头）。该图提示严重的非增殖性糖尿病视网膜病变。视网膜内微血管异常包括视网膜层内新生血管和先前存在的连接小静脉和小动脉的分流开放。
图24
非增殖性糖尿病视网膜病变可进展为增殖性糖尿病视网膜病变。严重的非增殖性糖尿病视网膜病变患者中有15%在1年内进展为增殖性糖尿病视网膜病变。图25所示，除了视网膜内微血管异常（黑色箭头），从非增殖性病变进展为增殖性病变往往还会有静脉串珠样改变（蓝色箭头）。大型前瞻性对照研究显示，通过更好地控制血糖可延缓糖尿病性网膜病的进展。
图25
37岁男性，1型糖尿病史27年，左眼眼底（图26）可见视网膜、视神经周围新生血管（红色、黄色箭头）。诊断为：增殖性糖尿病视网膜病变，治疗最好采用全视网膜光凝术来减少VEGF介导的新生血管形成。大约25%的1型糖尿病患者和20%的2型糖尿病患者经过15年会出现增殖性糖尿病视网膜病变。
图26
图27提示终末期糖尿病视网膜病变。46岁患者，1型糖尿病史30年，血糖控制不佳，曾有增殖性糖尿病视网膜病变，玻璃体反复出血，视网膜表面纤维增生，继发牵拉性视网膜脱离。
图27
图28示右眼眼底可见渗出（黄色箭头）、出血（红色箭头）及黄斑区水肿。该患者58岁，2型糖尿病史15年，血糖控制不佳，伴有渐进性阅读困难。诊断为：糖尿病性黄斑水肿。糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病患者视力下降最常见的原因。
图28
医脉通编译自：AndrewA.Dahl,MD.RetinaAbnormalities:14SignsofSystemicDisease.Medscape.September23,.
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