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全国067Leber遗传性视神经病变LH

医院

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王晓东解放军第医院神内：青年男性，痫性发作。查体无特殊。首先还是考虑癫痫，定位双侧大脑或者颞叶？下一步需要影像检查，必要时腰穿。

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医院神内：青年男性，急性起病，癫痫样发作伴有发热，扁桃体炎，还有下颌脱位，查体无特殊，考虑：脑膜脑炎？建议：影像，腰穿，脑电图，自免抗体等，

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郎继荣，医院：21岁男，发作性肢体强直3年，发热2天。共发作2次。查体：体温高，扁桃体红，嗜睡，余无异常。青年患者，均于2次睡眠过程中出现癫痫发作，为全身强直阵挛发作，伴下颌脱位。

定位：起源于双侧大脑或者起源于单侧大脑而泛化为双侧

定性：血管：血管炎？烟雾病？瘘

炎症：各种脑炎？RE？

免疫：桥本脑病？

代谢：各种脑病，

遗传：线粒体脑病？神经皮肤综合征？脑白质营养不良？

网太大，鱼太多，至少先做头颅MR、腰穿、动态脑电图。门诊上至少也做个MR了。

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华生—医院神内：年轻女性，本次突发抽搐，抽搐前有发热，既往有过类似发作一次，查体无明显体征，定位主要考虑在额叶，不排除海马颞叶，先主演从本次发病入手，得考虑急性脑病，定性：1、炎症（感染：查脑脊液和片子，免疫炎症：免疫脑炎，查片子、脑脊液抗体），2、结合既往史，得定性考虑代谢疾病，最常见的应该考虑线粒体病、注意血糖等问题，3、下来就看看有没有血管畸形、肿瘤之类。癫痫病因很多，我看得有进一步资料……没有看到肿瘤、血管畸形、灰质异位，也没有感染相关证据……作为临床医生，我想我们得回过头看看病人到底是不是癫痫……当然我们目前能面对患者，那么目前就认定癫痫，下来就得看看脑电图……与及运动后乳酸……。按病史提示存在意识障碍，怎么会是甲旁腺问题，如果这个病史都不对，那么就没办法讨论了。哇塞，肌溶解了……。我看得问问发病前有没有吃了啥药物没？目前肌溶解和癫痫是可以肯定，就是如何分析两者的关系，癫痫后肌溶解感觉还不至于，如果是就得继续找癫痫，我看运动后乳酸得测，刚才看到同型半胱氨酸也高，注意查查～肌溶解要注意免疫疾病，所以各种免疫抗体得做看看。还是涉及了线粒体，怎么当时不做作运动后乳酸？肌活检也没做吗？

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刘志勤：青年新发癫痫的诊断，定位无局灶性体征，定性1.免疫，自免脑炎？2.感染，囊虫？3.肿瘤，胶质瘤？逐步排查，明确诊断需要影像学，脑电图，必要时腰穿，个人倾向于免疫性因素。

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鱼丽萍咸阳市一院：青年男性，痫性发作。查体无特殊。首先还是考虑癫痫，定位双侧额叶、颞叶？定性：1感染2代谢性3免疫下一步需要影像检查，腰穿脑脊液细胞学和自免抗体。

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医院神内：青年男性，发作性意识不清，有肢体强直，下颌脱位，缓解后有头昏，肌肉酸痛等不适，发热可诱发，MRI及脑电图无异常。定位于颞叶及双侧大脑半球，定性：1.免疫性，包括自免脑，自身免疫性疾病继发；2.代谢性疾病，完善甲功等，ALD；3.melas；4.肿瘤.如淋巴瘤，胶质瘤；5.血管畸形。复查MRI，腰穿，甲功，免疫，自免脑相关抗体等。颅脑MRA，MRV，CT，甲状腺功能。

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医院神内：青年男性，急性起病，癫痫3年。此次发热，扁桃体炎，下颌脱位，查体无特殊，考虑：脑炎？自免脑?线粒体?血管畸形?查核磁，腰穿，脑电图，自免抗体，血乳酸等。

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医院脑科：定位：大脑皮层，近皮层定性：线粒体？自免脑？病史支持线粒体病了，但仅凭基因诊断LHON有些牵强，也可能有重叠。

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医院：青年男性，发作性病程，发作性肢体强直，意识障碍，持续不超过一分钟！发作也不频繁！缓解期神经科查体无异常！目前考虑还是癫痫可能性大！先看看影像和脑电图！这种病人诊断线索是先确定是不是癫痫！再确定是原发还是继发！再确定癫痫的原因！现在我们来走第一步，是不是癫痫？来个脑电图看看！影像和脑电图都没事！腰穿看来事也不大！就是c反应蛋白比较高！看来感染，免疫这块还得注意一下！不过实在想不出来什么感染能持续3年而症状只发作2次的！血钙偏低一点！不过也不像是低钙惊厥！目前如果症状完全恢复的话，建议还是再做做脑电图！多查几次！看看有没有发现！CK怎么这么高！难不成是肌病？线粒体病？强直性肌营养不良？线粒体的话，影像真不像！强直性肌营养不良的话，影像也不像！也不应该没有肌肉的症状！看来是诊断线粒体病了！诊断Laber肯定是不合适的！诊断MERRF倒是可以！要是肌肉活检看到RRF就没问题！现在还有点欠缺！

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张笃医院神内：青年男性，发作性起病，考虑还是癫痫可能性大！排除症状性癫痫。完善影像和脑电图及生化电解质检查。

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董明安平顶山市二院神经内三：青年男性，发作性，慢性病程急性加重，定位于皮层，定性:癫痫原因待排1.:脑炎，自免脑？副肿瘤？2.原发性？3，线粒体脑病？4.低血糖？电解质紊乱？5.桥本？下一步腰穿，增强等。

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医院神经内科：发作性病变，1,癫痫，2,线粒体病。症状性癫痫，病因1,血管畸形，2,线粒体病，3,海马硬化。核磁有冠状位吗？有蝶骨电极吗？

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张晓毅91医院：青年男性，癫痫起病。定位：双侧大脑皮层。定性：1.感染2.免疫3.遗传代谢4.副肿瘤5.血管病。看看影像，腰穿，乳酸，免疫等指标。再看看代谢方面的，维生素，HCY，运动乳酸实验，甲状腺激素等。有没有甲基丙二酸的可能。平扫给了，是不是还需要血管MRA,MRV.D2聚体那么高。从肌酶变化来看，入院后开始升高的，癫痫发作导致的肌酶不会反应这么高。入院后给的头孢，首先考虑和头孢有关，停药后肌酶会在三到五天降至正常。

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曹黎明深大附三神内[群主]：定位：皮层，定性：遗传、代谢可能性大。血管病、颅内感染可能性小，脱髓鞘、中毒不排除。先查头CT、然后颅MR，无明确病灶再增强后腰穿。来个增强头MR+MRA，下肢静脉彩超。D二聚体高，查下肿瘤指标，免疫筛查如何？CRP那么高，查个肺CT看下。脑血管病不像，MELAS嫌疑比较大，遗传病未见明显体征，颅内感染又没有项强，病程也太长了。CVST难以解释那么久的病程。

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邹剑愫大连金州一院神内：青年男性，发作性症状，病程3年，睡眠中发作2次，本次感染发热诱因，肢体强直伴呼之不应下颌脱位考虑真性癫痫发作-全面强直发作定位皮层额颞叶。定性本次发热与癫痫一元论优先，感染为诱因，免疫遗传代谢血管病都不能除外，头影像动态脑电腰穿免疫指标代谢如血乳酸甲旁减等。

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钟孟飞胜利神内：定位皮层，定性，感染，免疫，代谢，遗传等。

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陈宏涛偃师一院神内：年轻男性，发作性起病，病史3年，考虑症状性癫痫，CRP偏高，发热，考虑炎性疾病可能性大，桥本氏脑病？线粒体脑病？

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医院神经内科：血糖高，癫痫，血乳酸高，提升线粒体脑肌病，此次感染诱发癫痫发作。

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［管理员］代允义商丘市一院神内科：癫痫的病因诊断，定位无特异性，考虑累及双侧大脑半球皮层，都是睡眠中起病，考虑额叶癫痫综合征可能性大，定性应该考虑，炎症，免疫，肿瘤相关，代谢，遗传等，血管病待排，完善头磁共振，录像脑电图，腰穿，肿瘤标志物，生化等。

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医院神内白静：广泛大脑皮层，中枢神经系统感染？自免脑炎，ADEM?神经元核内包涵体？

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医院：患者青年男性，急性起病，且间断发作，从发病表现形式上看，癫痫可能性大，目前最主要的问题是查找癫痫的病因。定位：大脑皮层。定性：代谢性？遗传性？其中代谢性疾病可能性大，比如线粒体脑肌病。接下来需要重点完善脑脊液检查，脑电图。

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医院神内：患者青年男，发作性意识障碍伴发热，肢体强直，有上呼吸道感染史，定位：大脑皮层，定性：感染免疫肿瘤，需完善影像、脑电图及腰穿检查。提示感染可能性大。

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孙医院：青年男性，癫痫起病。定位：大脑皮层。定性：感染、免疫（自免脑）、遗传代谢（melas）、肿瘤。腰穿，乳酸，瘤标、MRI、免疫等指标等。

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转播医院：青年男性，发作性意识障碍及强直发作，看病史发热可能诱发，定位：广泛大脑皮层定性：倾向于考虑癫痫综合征。

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高建辉，沈阳三院，脑病科：患者青年男性，癫痫起病。定位：大脑皮层。定性：感染、免疫、遗传代谢（melas）、肿瘤，腰穿，乳酸，肿瘤标志物、MRI、免疫等。

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医院神经中心：青年男性，癫痫样发作起病。定位：额叶、颞叶海马。定性：免疫（自免脑）、遗传代谢（melas）、感染性、肿瘤。腰穿，视频脑电图、瘤标、MRI+mra、免疫等指标等。

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「医院：青年男性，癫痫定位于皮层或近皮层下白质，发热定位于发热中枢。定性，病史三年，皮层十发热，考虑代谢类疾病，如线粒体病，或有机酸尿症，脂质沉积病。检查，常规十MR十脑电图，尿筛查，Hcy，必要时活检十基因。

如无坑，肿瘤，中毒，炎症，都可排除。」

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「医院：青年男性，发作性意识不清，有肢体强直，下颌脱位，缓解后有头昏，肌肉酸痛等不适，发热可诱发，MRI及脑电图无异常。定位于颞叶及双侧大脑半球，定性：1.免疫性，包括自免脑，自身免疫性疾病继发；2.代谢性疾病，完善甲功等，ALD；3.melas；4.肿瘤.如淋巴瘤，胶质瘤；5.血管畸形。复查MRI，腰穿，甲功，免疫，自免脑相关抗体等」

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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：嗜睡，为双侧大脑半球、丘脑、脑干网状结构受损；癫痫发作，为大脑皮质或近皮质下受损；综合考虑定位于双侧大脑皮质可能；发热考虑为颅外感染可能。定性：考虑为代谢性、遗传性、内分泌等可能。」

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「医院神经内科：定位：抽搐定位于大脑皮层，嗜睡定位于脑干上行网站激活系统或双侧大脑半球广泛受累；定性：青年男性，慢性病程，急性发作，表现为癫痫发作，伴发热，定性为代谢、遗传可能性大。需要进一步完善腰穿、核磁等检查。」

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「医院高海凤：青年男性，3年中2次癫痫大发作，定位：双侧大脑皮层，定性就目前信息，感染、代谢、免疫、中毒等都不能排除，先做核磁和动态脑电吧」

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「医院神经内科：青年男性，癫痫发作定位于皮层或近皮层下白质。定性:癫痫发作，本次发作发热及扁桃体红肿，考虑代谢李及炎症。需要再查头颅MRI及腰穿、脑电图检查，常规十MR十脑电图及代谢病筛查」

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「余青龙攀医院：青年男性，病程3年，定位大脑皮层，定性：感染，代谢，免疫。mri及增强，腰穿，」

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「朱海兵赣医附院神经内科：接下来需要完善相关检查：如MRI+MRS+C、脑电图、免疫学检查，必要时基因检查。」

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「郑会城-医院-神内：定位：癫痫发作定位于大脑皮层，定性：青年男性，反复癫痫发作，感染后再次诱发，考虑：1遗传代谢病2脑炎。进一步腰穿，头颅影像，脑电图，代谢筛查。」

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「石丹解放军医院神内：青年男性，以反复痫性发作为主要表现，癫痫发作定位于皮层或近皮层下白质，嗜睡定位于广泛皮层或脑干上行网状激活系统。定性：考虑代谢性及炎症性。需要再查腰椎穿刺、脑电图、头颅MRI平扫+增强，代谢病筛查」

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「医院神内：青年男性，急性起病，主要表现：强直性发作、发热、意识障碍。睡眠中发作，发作前大叫一声，以肢体强直为主。首先考虑额叶性癫痫发作。泛化至全脑。颞叶不排除。定位：广泛大脑皮层，以额颞为主。定性：1炎症首先考虑，发热、癫痫、意识障碍、情绪改变，最常见首先考虑病脑。2自免脑其次。」

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「王佩保定一中心神内：青年男性，急性起病，癫痫3年。此次发热，扁桃体炎，下颌脱位，查体无特殊，考虑：脑炎？自免脑?线粒体?血管畸形?查核磁，腰穿，脑电图，自免抗体，血乳酸等」

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「王佩保定一中心神内：线粒体脑肌病根据临床不同症候群又可分为10型。(1)MELAS综合征(为线粒体脑肌病、乳酸血症和卒中样发作)：临床特点为突发卒中，偏瘫、偏盲或皮质盲、癫痫发作、偏头痛和呕吐。病情逐渐加重，头颅CT和MRI显示枕叶软化灶，血和脑脊液乳酸增高。母系遗传，也可散发。(2)MERRF综合征(肌阵挛性癫痫发作、小脑共济失调、乳酸血症和RRF)：主要特征为肌阵挛癫痫发作、小脑共济失调和四肢近端肌无力，多在儿童期发病。(3)KSS综合征(视网膜色素变性、心脏传导阻滞和眼外肌麻痹)：20岁前发病、慢性进行性眼外肌瘫痪、视网膜色素变性，心脏传导阻滞、小共济失调、神经性耳聋、智能减退、脑脊液蛋白增高，病情进展快，多在20岁前死于心脏病。(4)CPEO综合征：各年龄均可发病，以儿童或成年早期发病为多，首发症状为眼睑下垂，缓慢发展为全眼外肌瘫痪、眼球运动障碍等。(5)Leigh病(亚急性坏死性脑脊髓病)：于出生后6个月～2岁内发病典型症状为喂食困难共济失调，肌张力低下精神运动性癫痫发作以及脑干损伤所致的眼睑下垂，眼肌麻痹，视力下降和耳聋。临床上见到幼儿出现反复发作的共济失调肌张力降低手足徐动及呕吐症状应考虑此病。(6)Alpers病(家族性原发性进行性灰质萎缩症)：　　(7)Menke病(卷毛型灰质营养不良)：(8)LHON综合征(Leber遗传性视神经病)：(9)NARP综合征(视网膜色素变性共济失调性周围神经病)：(10)wolfram综合征，主要表现为隐性遗传10岁起病，视神经萎缩，耳聋和早期发病的糖尿病，成年失明；(11)MNGIE综合征(线粒体周围神经病并胃肠型脑病)。」

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「医院曾伟：考虑定位颞叶或者大脑皮层，这么年轻，既望发病以前这么多年都没事，遗传可能性小，中毒外伤没有依据，卒中没有体征，考虑定性感染？代谢？静脉系统病变？」---------------

「医院曾伟：颅内没有病变，那么静脉给看看，完全没有病灶，脑脊液除了糖其他都不支持，脑电图问题又不大，是不是做个动态脑电图，查查乳酸，血糖动态监测下，另外，发作时为什莫下颌脱臼，这么癫痫发作是不太剧烈了一些？」

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「（秘书）郑会城-医院-神内：定位：癫痫发作定位于大脑皮层，定性：青年男性，反复癫痫发作，感染后再次诱发，考虑：1遗传代谢病2脑炎。进一步腰穿，头颅影像，脑电图，代谢筛查。」

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「群秘书医院：青年男性，抽搐发作史，本次再发抽搐，伴发热，查体无明显阳性体征，定位在皮层，主要考虑在额叶颞叶。定性：1、感染、自免脑、病脑。脑脊液、核磁检查？2、线粒体脑病？家族史？3、代谢性脑病？4、低血糖？」

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「刘式威解放军第医院神经内科：男性21岁，发作性肢体强直，呼之不应3年。加重伴发热二天。查体无阳性体征。定位：皮质。定性：1.炎性疾病（隐球菌、结脑、梅毒、结缔组织病）。2MELAS。3.自免脑。4.血管炎。头颅核磁，腰穿，自免脑系列，血管炎系列。」

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「医院神内陈俊斌：发作性意识障碍半肢体强直，定位，大脑皮层。定性，遗传及代谢首先考虑，其次免疫。。查MR，乳酸，脑脊液，免疫等。。」

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「管理员秦虹霞安阳市中心院：癫痫查病因。1、炎症，自免脑可能性大2、代谢遗传melas灰质异位症3、肿瘤4、血管畸形尽快查腰穿MR」

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「医院神经内科：青年男性，急性抽搐起病。定位：广泛大脑皮层。定性：伴发热感染？静脉血栓？没有病灶没有家族史的线粒体」

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「张医院神经内科：还有甲功，甲状腺抗体」

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「王智军：小心梅毒性脑炎，一句话:酷似脑炎的线粒体脑病」

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「医院神内：定位：广泛大脑皮层，定性：感染，副肿瘤，免疫相关，之前抽是痫性发作」

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「偃师一附神内陈宏涛：年轻男性，发作性起病，病史3年，考虑症状性癫痫，CRP偏高，发热，考虑炎性疾病可能性大，桥本氏脑病？线粒体脑病？」

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「医院神经内，韩凝：超敏c反应蛋白特高，脑脊液有不支持常见炎症」

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「医院神内：青年男性，急性起病，癫痫3年。此次发热，扁桃体炎，下颌脱位，查体无特殊，考虑：脑炎？自免脑?线粒体?血管畸形?查核磁，腰穿，脑电图，自免抗体，血乳酸等，没有视力下降怎么诊断LHON」

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「解建国：患者21岁，男性，三年癫痫发作两次，第二次有明显的诱因感染，神经系统查体：无明显的阳性体征，没有明显的家族史，两次发作有无明确的相关性也不好说，目前定位：广泛的大脑皮层，定性就免疫，感染，虫？范围较广泛」

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「刘悦辽中医附二院神内：定位:大脑皮层。定性：遗传，感染」

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「高章代-西安医学院二附院神内二科：青年男性，急性发作性起病，伴发热。定位：大脑皮层。定性：感染性疾病?自身免疫性疾病？遗传代谢性疾病？完善脑电图、影像学，腰穿。」

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线粒体脑肌病（ME）

线粒体脑肌病（ME）是一组少见的线粒体结构和（或）功能异常所导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病。其肌肉损害主要表现为骨骼肌极度不能耐受疲劳，神经系统主要表现有眼外肌麻痹、卒中、癫痫反复发作、肌阵挛、偏头痛、共济失调、智能障碍以及视神经病变等，其他系统表现可有心脏传导阻滞、心肌病、糖尿病、肾功能不全、假性肠梗阻和身材矮小等。

病因

从目前对本病的研究来看，认为本病是因遗传基因的缺陷，患者线粒体上有着各种不同的功能异常，并由此导致临床表现多样性

临床表现

由于肌肉和脑组织高度依赖氧化磷酸化等代谢,无论nDNA或mtDNA单独缺陷或二者均同时受累,临床出现症状往往是全身性的,只是由于各酶体系缺失受累程度不同而临床表现各有侧重，人为地将线粒体疾病划分为两大类,即线粒体肌病和线粒体脑肌病。

其中线粒体脑肌病包括：MELAS综合征；MERRF综合征；KSS综合征；Pearson综合征；Alpers病；Leigh综合征；Menke病；LHON；NARP；Wolfram综合征。现仅就主要综合征的临床特点概述如下：

1.MELAS综合征

即线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作等一组临床症状,多为母系遗传。10岁前发育正常。10～40岁发病,首发症状为运动不耐受、卒中样发作、偏轻瘫、失语、皮层盲或聋。并有肢体无力、抽搐或阵发性头痛、智能低下、痴呆及乳酸血症,肌活检见RRF、异常线粒体和晶格样包涵体。CT可见30%～70%苍白球钙化,MRI皮层有层状异常信号的特征所见。基因检测可见或核苷酸点突变。MELAS患者卒中样发作急性期主要累及颞顶或颞枕叶,病灶可累及皮质和深部的白质。与缺血性脑梗死不同,MELAS梗死灶与脑动脉灌注供血区分布不一致,主要集中在代谢旺盛的微血管区域,周围水肿不明显,伴有星型胶质细胞增生。MELAS患者累及神经系统的其他常见症状包括神经性耳聋、偏头痛、认知功能受损、周围神经病、抑郁及一些精神症状等。隐性起病的神经性耳聋常是MELAS的早期表现,常有家系遗传,在未发病的患者亲属中也可发生。随访研究发现超过半数的MELAS患者有不同程度的听力下降和母系遗传的糖尿病和/或耳聋（MIDD）。其次,发病前出现不规则的偏头痛也是MELAS患者早期的常见症状,头痛常发生在疾病的间歇期，推测可能是线粒体能量代谢受损,一方面增加了神经元的兴奋性,另一方面降低了诱发头痛的阈值所致。再次，MELAS患者发病时可有不同程度的认知障碍,包括语言、记忆、定向力障碍等。最常见是前额叶的执行功能受损,MRI上表现为脑干后部、扣带回的缺血样改变,可能与脑皮质神经元变性有关。另外，少部分患者可出现周围神经病，表现轻微感觉异常、袜套样麻木感等，以隐匿性、渐进性起病为主，常累及远端肢体。

2.MERRF综合征

即肌阵挛癫痫发作、小脑共济失调、乳酸血症和RRF，少数有智能低下、痴呆，亦有神经聋、矮小、弓形足等畸形。脑电图显示为棘慢波综合，肌活检见RRF、异常线粒体和包涵体。CT和MRI可见小脑萎缩和大脑白质病变。基因检测可见或核苷酸点突变。

3.KSS综合征

视网膜色素变性、心脏传导阻滞和眼外肌麻痹。多在20岁前发病，其他症状可有头痛发作、肢体无力、矮小、智能低下，少数有内分泌功能低下、甲状旁腺功能低、苍白球钙化、MRI皮层和白质异常信号。肌活检少数患者可见RRF和异常线粒体，CT和MRI有的可见基底节钙化和白质病变。基因检测特点为mtDNA缺失或大量重排。

4.CPEO综合征

各年龄均可发病，以儿童或成年早期发病为多。除眼外肌麻痹逐渐加重，少数可伴有肢体无力、消瘦或萎缩。肌活检RRF、异常线粒体和包涵体。基因检测变异大，可见mtDNA缺失或大量重排。

5.Leigh病

即主要为复合体Ⅳ细胞色素氧化酶缺乏所致的亚急性坏死性脑脊髓病，多有母系遗传史，2个月至3岁发病，少数亦有少年发病。较常见的临床表现为喂养困难、共济失调、肌张力低及锥体束征。若脑干受累，可致眼肌麻痹、视力、听力减低。少数可有精神运动性癫痫发作，病理显示双侧对称性基底节和脑干灰质核团损害。影像学MRI有特征所见。肌活检RRF和线粒体包涵体均少见。可见细胞色素C氧化酶缺乏。

6.Alpers病

家族性原发性进行性大脑灰质萎缩症。多在出生后几个月发病，少数亦有8岁以后发病，多有家族史。首发症状为癫痫发作，视力、听力减退及皮层盲和皮层聋，可见轻偏瘫、失语、智力低下——痴呆。病理特点：皮层灰质神经细胞变性脱失，小血管和星形细胞增生，呈层性坏变，MRI可见特征性层状异常信号。肌活检少数可见RRF和异常线粒体。

7.Menke病

多在出生后几个月发病，3岁死亡，亦有报道儿童晚期发病，临床表现：卷发、癫痫发作、共济失调、锥体外系或锥体束征、智能低下、发育迟缓。病理特点：脑萎缩神经细胞脱失伴白质病变，小脑Purkinje细胞特征性改变为树突粗大、变长、分叉多。血铜含量减低，肠粘膜铜量升高。肌活检偶可见RRF和异常线粒体。

8.Leber遗传性视神经病（LHON）

突发性双侧视力减低和丧失。其发病高峰年龄为20～24岁，最小5岁发病。多数双侧视力丧失。少数先一眼发病，数周或数月后另眼亦发病。多为球后视神经损害而致失明、黄斑区水肿和视网膜小血管病。男性多见，至少有85%以上为青年男性，具有X-连锁遗传特点。本病多以视神经损伤为主，较少伴有其他神经系统症状和体征，只少数报道伴有共济失调、腱反射亢进、病理征和遗传性周围神经病（CMT）。CT、MRI影像学检查和肌活检多无特征性所见。

9.视网膜色素变性共济失调性周围神经病（NARP）

Holt于年报道3代4个家族病例，其临床特点为视网膜色素变性、共济失调、发育迟滞痴呆、抽搐、近端四肢无力伴感觉性周围神经病等不同症状的组合。多在3岁前后发病，有报道其为母系遗传与Leigh病并发，具有CT、MRI特征性改变，肌活检未证实RRF。

10.其他

（1）Wolfram综合征为糖尿病伴有神经性聋，基因检测mtDNA点突变与MELAS相同，为nt；

（2）线粒体周围神经病并胃肠型脑病（MNGIE）基因检测mtDNA缺失。临床特点为儿童期发病，眼外肌麻痹，感觉运动性神经病，常有假性肠梗阻胃肠道症状。

检查

1.电生理检查

肌电图为常用首选检查之一,临床有肌无力、肌萎缩等肌病表现时肌电图检查尤其重要。多数为肌源性改变,少数病例也可见神经源改变或两者兼有,偶见线粒体脑病患者肌电图正常。一些以脑病为主要表现的患者,肌电图亦可见到神经源或肌源性改变。此为肌电图在线粒体疾病的特征性所见。各种诱发电位检查,对各种脑病综合征的病变部位也具有辅助诊断作用。脑电图在伴有抽搐、癫痫样发作的线粒体脑病具有重要意义,其中以皮层损害为主的MELAS、MERRF、Alpers病不仅具有弥散全脑性脑电失律,亦可有局灶性改变,特别可见癫痫脑电图特有的棘慢波综合、尖波慢波综合。而Leigh病、KSS和Menke病的脑电图改变则相对较轻,局灶或特征性改变较少。有些患者发病之初,虽有发作性头痛,尚未出现脑损害,脑电图不仅可见弥散性全脑失律,亦可见明显局灶性病变,而线粒体肌病CPEO的脑电图却较少有阳性所见。心电图检查对KSS具有重要诊断意义。对母系遗传线粒体肌病合并心脏病变也具有重要辅助诊断意义。

2.血清乳酸检查

线粒体疾病血清乳酸值的升高也是重要诊断筛选指标。安静状态乳酸值若大于1.8nm～2.0nm,即为异常。特别是运动后乳酸值升高更有意义。血清乳酸与丙酮酸的比值异常被认为是细胞内氧化还原代谢的指标。此比值小于20为正常,在呼吸链缺陷时升高。通常情况下脑脊液乳酸值低于血清值,病理状态下可升高,仅见于MELAS等脑组织损害明显疾病,其他类型线粒体疾病可见血清乳酸升高而脑脊液乳酸值无明显升高。

3.影像学（CT、MRI）检查

影像学（CT、MRI）的某些特征所见对线粒体脑肌病的临床诊断具有重要辅助作用。MELAS可见两侧半球后部即颞、顶、枕叶皮层多发卒中样异常信号,但其特点不按解剖血管分布,累及皮层和皮层下白质,可见皮层的层状异常信号,Alpers病亦常见到上述征象。Leigh病的CT和MRI特征性所见为对称性双侧基底节、丘脑、脑干等灰质核团损伤的异常信号；而KSS则见散在的既见于灰质又见于白质的异常信号。

4.分子生物学进展和基因检测方法

近年随着遗传学和分子生物学的飞速发展，对线粒体脑肌病发病机制的探索取得了显著进展。

治疗

虽然近几年对本病分子基础的认识突飞猛进，但治疗选择仍然有限，目前主要依靠支持疗法，而不是纠正根本缺陷。

1.药物治疗

联合用药，目前所用药物大致分为以下4方面：

（1）清除氧自由基辅酶Q10、艾地苯醌、维生素C、维生素E等；

（2）减少毒性产物二氯乙酸、二甲基甘氨酸等；

（3）通过旁路传递电子辅酶Q10、艾地苯醌、琥珀酸盐、维生素K等；

（4）补充代谢辅酶肌酸、肉碱、烟酰胺、硫胺素、核黄素等。辅酶Q10和维生素C可以使维生素E保持活性状态，辅酶Q10又可以促进能量代谢；二氯乙酸和维生素B1从不同方面作用于丙酮酸脱氢酶复合物，组合运用可以加速氧化代谢，减少乳酸生成；辅酶Q10和琥珀酸均能作为电子载体直接为复合酶Ⅱ和Ⅲ传递电子，故复合酶I缺陷的患者可以联合使用；抗氧化剂作用于呼吸链的各个环节，可保护各种复合酶不被氧自由基破坏。因此多年前便开始联合用药治疗ME。另外ME是由于氧化磷酸化呼吸链的完整性被破坏所致的疾病，因此给予改善能量代谢的各种药物有助于患者症状的缓解。但明确线粒体氧化磷酸化链条中的某个因素缺乏非常困难，因此多种辅酶、维生素等改善能量代谢的药物组成的“鸡尾酒”疗法成了近些年治疗ME的主要方法。

2.L-精氨酸

作为氧化亚氮（NO）前体可诱发血管舒张，从而减少MELAS征患者的卒中样发作。Kubota的研究表明MELAS卒中样发作急性期给予L-精氨酸治疗后症状改善，磁共振波谱分析显示顶叶皮质乳酸峰降低、N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰正常，这些都提示L-精氨酸可改善线粒体能量状态及细胞活力。还有研究表明L-精氨酸可通过影响谷氨酸的吸收和γ-氨基丁酸的释放调节神经元的兴奋性。虽然L-精氨酸的安全性和确切作用尚需长期随机对照试验来证实，但其为临床工作带来了希望。

3.运动疗法

运动训练作为ME有希望的治疗选择，包括阻力和耐力训练。

（1）阻力训练理论基础是基因漂移学说。当mtDNA发生突变时就会导致细胞内同时存在野生型和突变型mtDNA，即异质性。但mtDNA突变的比例必须超过一个阈值，才能发生病变，对肌肉特定mtDNA突变患者的两项研究证实了这种学说，这些患者骨骼肌卫星细胞检测不到突变mtDNA，阻力训练可以激活融合于骨骼肌纤维中的静态卫星细胞，增加野生型mtDNA/突变型mtDNA的比例和纠正一些骨骼肌纤维的生化缺陷。

（2）耐力训练规律的有氧耐力运动可以提高组织毛细血管的密度、增加血管的通透性及线粒体呼吸链的酶活性。以肌病为主要表现的ME患者，有氧耐力运动可以提高肌力。

4.饮食疗法

对不同缺陷的ME患者应用不同的饮食疗法：

（1）丙酮酸脱氢酶缺失患者，给予生酮饮食（碳水化合物降低，脂肪含量升高），可使患者线粒体生物合成增加和异质性向野生型mtDNA转变增加；

（2）肉毒碱缺陷患者，应限制脂肪摄入

（3）丙酮酸羧化酶缺失患者，推荐高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食。以上均能使患者临床症状获得不同程度的改善。

5.基因治疗

基因治疗策略包括降低突变型mtDNA/野生型mtDNA的比例、使用错位表达及异质表达、输入其他同源性基因以及利用限制性内切酶修复突变型mtDNA等。如用人胞质体（含正常线粒体无细胞核的细胞）对缺陷细胞（含缺陷mtRNA，呼吸链功能减退的细胞）进行基因补救治疗，能成功地使缺陷细胞呼吸链功能恢复正常；另外核酸肽对线粒体基因缺陷也有一定治疗作用，把特异性地核酸肽输入到缺陷细胞中使核酸肽特异性的抑制突变mtDNA的复制，而使正常mtDNA得到复制。近些年发现了新的基因突变致病，其可能对潜在的治疗策略有所帮助。

6.细胞移植

成肌细胞移植是近年来兴起的一种治疗方法。细胞生物学研究表明成肌细胞相互融合成肌小管而发育成成熟的肌纤维。如将患者肌细胞与正常肌细胞在体外融合，然后输入到患者体内，一般选用多点肌肉注射的方式，患者体内就可能有更多的野生mtDNA。或许将来能应用于临床治疗。

7.遗传治疗

核转移是将携有突变mtDNA的卵母细胞的核DNA转移到含正常mtDNA的去核卵母细胞中，体外受精后植入子宫内。由于存在伦理和安全性等方面的问题，这种方法还有待于进一步的研究证实。

8.激活过氧化物酶体增殖物

激活受体γ（PPAR）/过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子1α（PGC-1α）信号通路调控PPAR/PGC-1α信号通路是一种潜在的治疗选择。PPARs是调节代谢途径基因表达程序的核受体超家族成员之一，其通过PGC-1α调节线粒体生物合成，PPAR-γ活化后可提高细胞维持线粒体潜力的能力，因此活化PPAR/PGC-1α通路可通过增加线粒体生物合成发挥治疗作用。另外贝特类药物可诱导PGC-1α在心脏和骨骼肌中表达。

9.去除有毒的代谢产物

阿线粒体神经胃肠脑肌病（MNGIE）是由于胸腺嘧啶核苷磷酸化酶（TP）基因突变致该酶活性基本消失，出现所催化的底物脱氧胸苷及脱氧尿苷显著增加，使线粒体核苷库不平衡，高浓度的脱氧胸苷及脱氧尿苷可使MNGIE患者mtDNA复制紊乱而出现丢失、多片段缺失和点突变。

--许媛我们的ICU

编辑：伊万

??：中英

视听损害的鉴别诊断表

线粒体脑肌病MELAS--王梦旭

??：译文

单侧视乳头水肿的视神经胶质瘤MOGA--黎炳护

??：（中英）仅有视神经病变的神经结节病--高海凤

??：以瘤样脱髓鞘病为首发的视神经脊髓炎二例报道

??：视神经脊髓炎谱系疾病国际共识及诊断标准（年）