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——轻轻考
备考技巧
垂体瘤中，考生需要掌握垂体的解剖及生理，垂体瘤的分类；掌握催乳素瘤的临床表现、诊断及治疗；掌握生长激素瘤的临床表现、辅助检查、诊断及治疗；掌握腺垂体功能减退症病因、临床表现、诊断及治疗；掌握中枢性尿崩症的病因、临床表现、诊断及治疗。
记忆技巧
考点1下丘脑-垂体病
腺垂体主要分泌具有明显生理活性的激素，即泌乳素（PRL)、生长激素（GH)、促肾上腺皮质激素（ACTH)、促甲状腺激素（TSH)、卵泡刺激素（FSH)和黄体生成素（LH)。
考点2垂体腺瘤（助理不考）
(1)按大小分:大腺瘤直径10mm;微腺瘤≤10mm。
(2)按部位分:鞍内肿瘤、鞍内肿瘤鞍外发展。
(3)按生长方式分:浸润性、非浸润性。
(4)按临床分类:功能性和无功能性。
考点3泌乳素瘤（助理不考）
1.临床表现男性多为大腺瘤，女性多为微腺瘤。闭经-泌乳综合征：月经少、多闭经、不育、持续触发泌乳、体重增加。
2.诊断血清PRLug/L,定位诊断首选MRI。
考点4生长激素分泌瘤（助理不考）
1.临床表现肿瘤的占位效应可有头痛、颅压增高、脑神经压迫、垂体卒中等。肢端肥大症以青壮年为主,心脑血管病变和糖尿病是肢端肥大症患者最主要的死亡原因。
2.诊断IGF-1(正常值2.5ng/ml)升高可反映24小时GH分泌总体水平，是病情活动性最可靠的指标。
考点5腺垂体功能减退症
1.病因腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果。
2.临床表现性腺功能减退——出现最早、最普遍。
3.诊断影像学检查以MRI价值最大,CT、核素显像、头颅X线平片（蝶鞍有无扩大、变形）、B超检查是常用辅助检查。
4.治疗腺垂体功能减退时根据垂体靶腺激素缺乏的情况用相应的激素替代治疗。
考点6中枢性尿崩症（助理不考）
1.临床表现多尿、烦渴、多饮是尿崩症，多尿、多吃、多饮，消瘦=糖尿病。
2.诊断
(1)加压素试验。
(2)血浆精氨酸加压素测定。
3.治疗激素替代治疗:去氨加压素（DDAVP,弥凝）是目前最理想的控制中枢性尿崩症状、减少尿量的
药物。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
考点一、垂体瘤
知识点1.垂体的解剖和生理
(1)解剖脑垂体位于鞍内，腺体卵圆形。垂体分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体在前，神经垂体在后。腺垂体源自前肠顶端的突起，神经垂体则起自间脑底部突起。腺垂体是内分泌组织，神经垂体则是脑的一部分。正中隆凸为漏斗后下部的隆起，是下丘脑和腺垂体间血管联系的重要部位。
(2)生理①腺垂体分泌的激素有7种，包括泌乳素(PRL)、生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和促黑素(MSH)。②神经垂体由神经胶质细胞和神经纤维组成，无内分泌功能。由下丘脑视上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催产素，沿下丘脑垂体束输送至神经垂体并储存。
知识点2.垂体瘤分类
(2)按肿瘤大小分类分为微腺瘤(直径10mm)、大腺瘤(直径10mm)。
(3)按肿瘤部位分类分为鞍内肿瘤和鞍外肿瘤鞍外发展(肿瘤超越鞍膈)。
(4)按肿瘤浸润性分类分为浸润性和非浸润性肿瘤。
(5)按肿瘤的激素分泌功能分类分为功能性和无功能性两类。
①功能性垂体腺瘤是指腺瘤激素分泌过多致血中激素水平增高，有激素分泌过多的临床表现。
②无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌，激素分泌量不足以致血中水平升高，或分泌的激素无生物学活性(如垂体糖蛋白激素α-亚单位分泌瘤)，无激素分泌过多的临床表现。
临床上，垂体腺瘤的发生率依次为PRL瘤、无功能瘤、GH瘤、GH-PRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤和TSH瘤等，绝大多数为微腺瘤。
考点二、催乳素瘤
催乳素(PRL)瘤是最常见的有分泌功能的垂体肿瘤，占垂体腺瘤的25％～40％，良性多见。
知识点1.临床表现
(1)高催乳素血症的相关临床表现
①女性患者多表现为闭经-溢乳综合征、不育。高催乳素血症可以抑制排卵、缩短黄体期，引起不育。妊娠可使催乳素瘤增大，故部分患者在产后才获得诊断。高催乳素血症可抑制下丘脑GnRH及垂体促性腺激素的分泌，阻断促性腺激素作用于性腺，可有雌激素减少和骨量减少(骨质疏松症)。
②男性患者多表现为性腺功能减退、阳痿。出现症状往往较女性月经紊乱晚15～20年。男性多为大腺瘤，并常压迫垂体正常组织而有甲状腺、肾上腺、性腺功能减退。高催乳素血症可在周围抑制睾酮转化为二氢睾酮，使阴茎不能勃起。
(2)大腺瘤的压迫症状①女性催乳素瘤多为微腺瘤，压迫症状少见；若为大腺瘤可压迫促性腺激素细胞，导致性腺功能低下。②男性催乳素瘤多为大腺瘤，常产生压迫症状。
压迫部位
压迫方向
临床表现
鞍膈
四周
直径10mm的肿瘤，压迫鞍膈可引起头痛
视神经交叉
前上方
视力减退、视野缺损、颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲
下丘脑
上方
尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、体温调节障碍、自主神经功能紊乱
性早熟、性功能减退、性格改变
海绵窦
侧方
压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经引起睑下垂、眼外肌麻痹、复视、感觉异常
垂体卒中
四周
垂体出血引起严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、颅内高压征
知识点2.诊断
(1)定性诊断可测定血清PRL浓度。正常人血PRL基础浓度一般20μg/L，生理增幅可至正常高值3倍，而PRL瘤患者血清PRLμg／L。应排除生理妊娠、药物作用及其他病理因素的影响。
(2)定位诊断①MRI为首选检查。MRI可发现直径3mm的微腺瘤，显示下丘脑结构，对于临床诊断有肯定价值。②CT为次选检查。③X线检查缺乏特异性和灵敏性，已遭淘汰。
知识点3.治疗
(1)无症状的微腺瘤无需治疗，但应定期随访临床表现、血PRL水平及垂体MRI。
(2)药物治疗为本病的首选治疗。
①指征大腺瘤、逐渐增大的微腺瘤、不育、溢乳、男性乳房发痛、睾酮不足、月经稀少、闭经、痤疮、多毛。
②首选药物首选多巴胺受体激动剂，通过增强多巴胺的抑制作用而减少PRL的分泌，恢复下丘脑-垂体促性腺激素周期性分泌及卵巢对促性腺激素的反应性，缩小肿瘤体积。
③药物种类包括溴隐亭、卡麦角林、培高利特。溴隐亭价格便宜，临床上常用，原为首选药(7版内科学P)。卡麦角林在垂体组织中停留的时间较长，副作用较少，为首选药物(3版8年制内科学P)。
④常见副作用恶心呕吐、鼻塞、口干、抑郁、失眠、体位性低血压(最严重不良反应)。
⑤疗程药物治疗的患者在停药后易复发，不同指南推荐治疗维持时间为2～5年。
(3)手术治疗本病药物治疗疗效确切，仅有一少部分需经蝶窦手术治疗。手术指征包括：药物治疗时瘤体仍然增大、垂体卒中、不能耐受多巴胺激动剂、多巴胺激动剂抵抗。
(4)放射治疗应用有限，仅作为术后辅助治疗，伽马刀疗效待定。
考点三、生长激素瘤
生长激素瘤属于垂体功能性肿瘤，由于生长激素持续过量分泌，在儿童可导致巨人症，在成人可导致肢端肥大症。生长激素瘤以大腺瘤多见，常伴有局部浸润，但多为良性肿瘤，恶性罕见。生长激素(GH)的促生长作用主要由胰岛素样生长因子-1(1GF-1)介导。
知识点1.临床表现
(1)巨人症生长激素在幼年分泌过多，可导致巨人症。
①生长发育生长较同龄儿童明显高大，持续长高直至性腺发育完全，骨骺闭合，身高可达2m或以上。若缺乏促性腺激素，性腺不发育，骨骺不闭合，可持续加速长高。软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大，心肺等内脏增大。
②腺垂体功能减退若垂体瘤持续发展可导致腺垂体功能减退，表现为精神不振、全身无力、毛发脱落、性欲减退、生殖器萎缩。
③内分泌过多生长激素可拮抗胰岛素作用，导致糖耐量减低或糖尿病，多数可因心血管疾病而死亡。
(2)肢端肥大症生长激素在成年分泌过多，可引起肢端肥大症。
①骨骼和皮肤唇肥厚、鼻唇沟隆起、鼻宽舌大，眉弓和颧骨高突，下颌增大前突，齿间隙增宽，咬合困难。声带粗厚，发音低沉，手脚粗大肥厚，皮肤粗厚，皮脂腺和汗腺分泌亢进(油质感、多汗)，可有皮肤色素沉着，黑棘皮病，多毛。可有骨关节病和关节痛。
②糖代谢可有胰岛素抵抗，高胰岛素血症，糖耐量降低，甚至糖尿病，可伴有高甘油三酯血症。
③骨代谢肠钙吸收增加致高尿钙和尿结石增加，骨转换增加，促进骨质疏松发生。
④心血管系统心肌肥厚、间质纤维化、心脏扩大、左心室功能减退、心力衰竭、冠心病、动脉粥样硬化。
⑤生殖系统如有PRL分泌过多，女性表现为月经紊乱、溢乳、不育，男性则有性欲减退、阳痿。
⑥呼吸系统可有呼吸道感染、睡眠呼吸暂停综合征、喘鸣、呼吸困难。
⑦神经肌肉系统易怒、多汗、精神紧张、神经肌肉疼痛、腕管综合征。
⑧垂体卒中垂体生长激素瘤多为大腺瘤，生长迅速，可发生出血、梗死或坏死。
⑨压迫症状大的生长激素瘤可压迫正常垂体组织，导致腺垂体功能减退症。垂体瘤还可引起头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视、下丘脑功能障碍等。
知识点2.辅助检查
(1)血GH测定明显升高，随机GH0.4／μg／L。由于GH呈脉冲式分泌，波动范围大，故单次GH测定对本病的诊断价值不大。24小时血清GH谱测定能很好地反映机体GH分泌情况，但测定复杂且患者难以接受，一般用于科研。
(2)血IGF-1测定高于年龄和性别匹配的正常值范围。空腹血IGF-1与疾病活动度、24小时血GH整合值有很好的相关性，并较血GH测定更为稳定，因此临床怀疑肢端肥大症、巨人症时，应首先测定血IGF-1。血IGF-1是目前肢端肥大症、巨人症诊断、疾病活动度、疗效观察的重要指标。
(3)口服葡萄糖生长激素抑制试验是目前诊断GH瘤最常用的试验。试验时，口服葡萄糖75g，分别于0、30、60、90、、分钟采血测定血GH水平。正常人口服葡萄糖后，血清GH峰值1μg／L。患者口服葡萄糖不能抑制GH分泌，GH水平可升高、无变化、或1/3轻度升高。
(4)GHRH兴奋试验和TRH兴奋试验约50％患者有反应，临床上很少使用。
(5)血GHRH测定有助于诊断异位GHRH过度分泌导致的肢端肥大症和巨人症，准确性高。
(6)钙磷测定高血磷、高尿钙提示疾病活动，高血钙、低血磷应除外MEN1。
(7)颅骨X线检查肿瘤较大者可有蝶鞍扩大、鞍床被侵蚀的表现。临床上少用。
(8)CT检查对垂体大腺瘤诊断价值高，但对微腺瘤诊断价值有限。
(9)MRI检查对垂体瘤分辨率高于CT，有助于微腺瘤的诊断。
(10)生长抑素受体显像不仅可用于GH瘤的诊断，还可预测患者对生长抑素的治疗反应。
知识点3.诊断
诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查结果。
知识点4.治疗
(1)治疗目标①将血清GH控制到随机GH2.5ng/L，血清IGF-1降为正常，OGTT血清GH峰值降为正常(10μg／L)；②消除或缩小垂体肿瘤，并防止其复发；③减轻患者症状，缓解并发症。
(2)手术治疗为首选治疗方法。无论生长激素微腺瘤还是大腺瘤，均首选手术治疗。
①传统显微镜经鼻蝶窦手术通常为一线治疗方法，尤其边界清楚的肿瘤，最好通过手术切除。
②内镜下经鼻蝶窦手术是对传统显微手术的有益补充，适合于切除中、小型腺瘤及部分大腺瘤。
(3)药物治疗常用药物有以下三类。
①多巴胺受体激动剂可通过下丘脑的多巴胺受体抑制生长激素的过度分泌，其原因在于生长激素瘤细胞上除GHRH受体外，还有正常PRL细胞和PRL瘤细胞的多巴胺D2受体。常用药物包括溴隐亭、卡麦角林。
②生长抑素类似物奥曲肽可迅速改善出汗、头痛、乏力、感觉异常等症状，长期使用可使腺瘤缩小。
③生长激素受体拮抗剂培维索孟可减少IGF-1生成而改善症状，尤其是糖耐量减退和糖尿病，但不能使垂体肿瘤缩小，生长激素分泌反而可增加。
(4)放射治疗垂体放疗是主要治疗措施之一，可于术前或术后应用。放疗不能使肿瘤迅速缩小而改善视力，也不能减少生长激素的分泌，一般需2～10年才能显效。伽马刀适用于垂体小病变，可防止视交叉、视神经、海绵窦结构的损伤，但其疗效待定。
催乳素瘤(PRL瘤)
生长激素瘤(CH瘤)
首选治疗
药物治疗
大腺瘤和功能性肿瘤首选手术
次选治疗
有压迫症状、药物无效、大腺瘤可手术治疗
放射治疗、药物治疗
药物治疗
首选溴隐亭、卡麦角林(多巴胺受体激动剂)
首选药物为奥曲肽(生长抑素类似物)
放射治疗
仅用于术后辅助治疗
主要治疗措施之一，可用于术前或术后
考点四、腺垂体功能减退症
知识点1.病因
由于垂体本身病变引起的腺垂体功能减退症，称为原发性腺垂体功能减退症。下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统功能障碍引起的腺垂体功能减退症，称为继发性腺垂体功能减退症。
(1)垂体和下丘脑附近的肿瘤垂体瘤为引起本病的最常见病因。颅咽管瘤、脑膜瘤、下丘脑或视交叉附近的肿瘤均可压迫垂体，引起本病。转移癌、淋巴瘤、白血病、组织细胞增多症引起本病少见。
(2)产后腺垂体缺血性坏死产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、感染性休克等，可引起垂体血管痉挛、DIC，因垂体-门脉系统缺血而导致腺垂体坏死。妊娠时，由于雌激素刺激垂体分泌较多PRL，垂体明显增生肥大，体积较孕前期增长2～3倍。增生肥大的垂体受蝶鞍骨性限制，在急性缺血肿胀时极易损伤，加之垂体门脉血管无交叉重叠，缺血时不易建立侧支循环，因此本病好发于产后大出血，称为席汉(Sheehan)综合征。神经垂体的血流供应不依赖门脉系统，故产后大出血一般不伴神经垂体缺血坏死。
(3)手术、创伤、放射性损伤垂体瘤摘除、放疗、鼻咽癌等颅底及颈部放疗后均可引起本病。颅底骨折、垂体柄挫伤可阻断神经与门脉系统的联系而导致腺垂体及神经垂体功能减退。
(4)垂体感染如各种病毒性、结核性、化脓性脑膜炎、脑膜脑炎、流行性出血热、真菌等均可引起下丘脑-垂体损伤而导致功能减退。
(5)垂体浸润结节病、组织细胞增多症、嗜酸性肉芽肿病、白血病、血色病、转移性肿瘤等侵犯下丘脑、垂体前叶均可引起腺垂体功能减退。
(6)先天遗传性如Kallmann综合征、Lawrence-Moon-Biedl综合征、PraderWilli综合征。
(7)自身免疫性疾病淋巴细胞性垂体炎可有病变垂体肿大，镜下可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润。
(8)其他空泡蝶鞍、动脉硬化可引起垂体梗死，颞动脉炎、海绵窦血栓常导致垂体缺血，糖尿病性血管病变可引起缺血坏死等。
注意：①腺垂体功能减退症最常见的病因是垂体瘤。垂体腺瘤最常见的病因是催乳素瘤(PRL瘤)。
②8版内科学P称为席汉(Sheehan)综合征，8版妇产科学P称为希恩(Sheehan)综合征。
③席汉综合征是指产后大出血导致腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现的一系列症状，如闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落、第二性征衰退、生殖器萎缩等。
知识点2.临床表现
腺垂体组织破坏50%以上时，出现临床症状；破坏75％时，症状明显；达95％时，症状常较严重。
从下图可知，腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退。一般促性腺激素(LH／FSH)、GH、PRL缺乏最早出现，其次为TSH缺乏，最后为ACTH缺乏。希汉(Sheehan)综合征患者因为围生期大出血休克而有全垂体功能减退症，表现为所有垂体激素缺乏。
(1)LH、FSH和PRL分泌不足①女性有产后大出血病史史，表现为产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经与不育、性欲减退；毛发常脱落，尤以阴毛、腋毛为明显，眉毛稀少或脱落；外阴、子宫和阴道萎缩，阴道炎，性交痛。②成年男性性欲减退，阳痿，睾丸松软缩小，无男性气质，肌力减弱，皮脂分泌减少，骨质疏松。
(2)TSH分泌不足属于继发性甲减，无甲状腺肿大。患者常诉畏寒，皮肤干燥而粗糙，苍白，少光泽，少弹性，少汗等。严重病例可有食欲减退、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。有时伴有精神失常而出现幻觉、妄想、木僵或躁狂。心电图示心动过缓、低电压、心肌损害、T波平坦、倒置等。
(3)ACTH分泌不足患者常极度疲乏，体力软弱。可有厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏减弱、血压降低。重症病例有低血糖发作，对外源性胰岛素的敏感性增加。
(4)MSH分泌不足由于促黑素(MSH)分泌减少，故有皮肤色素减退、面色苍白、乳晕色素浅淡。
(5)GH分泌不足儿童患者可引起生长发育障碍。成人患者常表现为身体组分的改变，如肌肉组织异常减少，肌肉张力和运动能力减弱，腹部脂肪组织增加，骨量减少，骨质疏松，心血管疾病的发生率增高。
(6)压迫症状垂体内或其附近的肿瘤可引起压迫症状，如颅内压增高引起的头痛、视神经交叉受压引起偏盲、失明等。X线示蝶鞍扩大，床突被侵蚀。
(7)并发症严重病例，尤其是继发性肾上腺皮质功能减退的病例，可发生下列并发症：
①感染常表现为肺部、泌尿生殖系统的细菌性感染，也可引起真菌及其他微生物感染。
②垂体功能减退性危象(垂体危象)各种应激(感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、受寒、中暑、手术、外伤、麻醉、酗酒)、镇静安眠药物、降糖药物等均可引起垂体危象。临床呈现：高热型(40℃)，低温型(30℃)，低血糖型，低血压、循环虚脱型，水中毒型，混合型等。
各种类型均伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统、神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。
注意：腺垂体功能减退症类似于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，不同的是前者皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，而后者皮肤色素加深。该知识点常考。
知识点3.诊断
根据临床表现+辅助检查进行诊断。
各靶腺激素及腺垂体激素均降低，如雌二醇、24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇、血皮质醇、总T3、总T4、游离T3、游离T4、FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少。血皮质醇节律正常。
知识点4.治疗
(1)病因治疗针对病因进行治疗，如肿瘤患者可行手术、放化疗等治疗。
(2)激素替代治疗需长期用药，甚至终身维持治疗。一般口服给药，治疗过程中，应先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。一般不必补充盐皮质激素。除儿童垂体性侏儒症外，一般也不给予生长激素。
(3)垂体危象先静脉推注50％葡萄糖抢救低血糖，继而补充葡萄糖盐水+氢化可的松，以解除急性肾上腺功能减退危象。
考点五、中枢性尿崩症
中枢性尿崩症是指抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏，导致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组疾病。
知识点1.病因
(1)继发性尿崩症约50％患者为下丘脑神经垂体部位的肿瘤，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白斑病等。10％由头部外伤所致。少数由脑部感染引起。
(2)特发性尿崩症约30％患者找不到任何原因。
(3)遗传性尿崩症少数患者有家族史，呈常染色体显性遗传。
知识点2.临床表现
由于ADH的作用是促进远端小管和集合管对水的重吸收，因此，当ADH缺乏时，可表现为水重吸收减少、多尿、尿比重降低、尿渗透压降低、烦渴、多饮。
知识点3.诊断
尿量多
4～10L／d
低渗尿
尿渗透压血浆渗透压，尿渗透压mOsm／kg·H2O
尿比重
尿比重降低1.
禁水试验
禁水后尿量仍多，尿比重1.，尿渗透压常不超过血浆渗透压
加压素试验
注射加压素后尿渗透压较注射前增高9％以上
知识点4.鉴别诊断
(1)精神性烦渴主要表现为烦渴、多饮、多尿、低比重尿，与尿崩症相似，但加压素并不缺乏。症状可随情绪波动，并伴有其他神经症的症状。
(2)肾性尿崩症为遗传性疾病，其肾小管对加压素不敏感，临床表现与尿崩症相似。往往出生后即出现症状，多为男孩，注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加；血浆加压素浓度正常或升高。
知识点5.治疗
(1)激素替代治疗去氨加压素、鞣酸加压素、垂体后叶素。
(2)其他抗利尿药物氢氯噻嗪、卡马西平、氯磺丙脲。
(3)病因治疗
注意：去氨加压素为人工合成的加压素类似物，其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药。
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