摘要
细针穿刺眼内活检（fine-needleaspirationbiopsy，FNAB）是眼内肿瘤诊断性活检的重要方法，常用于脉络膜肿瘤以及原发性眼内淋巴瘤的诊断。随着穿刺技术以及标本处理方法的改进，FNAB的诊断敏感性和特异性逐渐增加。与其他眼内活检方法相比，FNAB具有方便、快捷、安全的优点，但肿瘤的播散依然是其潜在的风险。临床应用FNAB需严格掌握其适应证。
关键词：细针穿刺眼内活检；眼内肿瘤
目前，眼内肿瘤的基本诊断方法包括双目间接镜眼底检查，眼超声以及彩色多普勒超声联合超声造影，荧光素或吲哚青绿眼底血管造影，眼眶CT及MRI等。临床上大部分眼内肿瘤可以通过询问病史，并根据典型的临床表现及基本检查得到明确诊断。由于眼科影像学方法诊断眼内肿瘤的敏感性和特异性存在差异，另外眼内肿瘤的表现变化多端，有一些不典型的眼内肿瘤需要使用侵袭性的临床诊断方法如细针穿刺眼内活检（FNAB）。在一些国外著名的眼科中心，约82%疑诊眼内肿瘤的患者均进行FNAB获取组织标本来进行细胞学分析以明确诊断。眼内肿瘤活检方法很多，比如经巩膜FNAB、经玻璃体FNAB、外路脉络膜切除、眼内视网膜活检及诊断性玻璃体切割等，本文主要论述眼内肿瘤FNAB的利与弊，旨在为临床上开展此项工作提供参考。
一FNAB的历史
早在15世纪人们就使用特制注射器抽吸体内液体。年“Ophthalmology”杂志首次描述了FNAB。年Paget和Erichsen进行了抽吸活检。年Hirschberg首次使用抽吸活检的方法对眼内组织进行细胞学检查。19世纪20年代末及30年代初，美国Memorial医院的医师尝试用18G针抽吸身体深部组织肿瘤进行细胞学检查。年，Steward介绍了Memorial医院抽吸身体深部组织肿瘤标本，进行快速组织病理学检查的经验。他们认为抽吸技术以及标本的制备是影响诊断阳性率的关键，检查由病理医师进行。19世纪40~60年代，此技术被广泛用于多种器官的肿瘤诊断，22G以及直径1mm的针头被用于细针抽吸。年JosephZajicek等制定了FNAB的操作规范和诊断标准；年Jakobiec等发表了第一篇有关眼内肿瘤FNAB的论文。迄今FNAB已成为广泛应用的眼内肿瘤诊断手段之一。然而国内对此的应用尚为鲜见，对其认识存在着滞后与片面性。
二FNAB的诊断效率
临床诊断眼内肿瘤的非侵袭性方法如眼底检查、B超、CT、MRI等方法均存在一定局限性，一些临床表现不典型的眼内肿瘤依靠非侵袭性方法往往很难诊断。半个世纪前，眼内肿瘤的误诊率很高，Jensen等报告例因眼内肿瘤而眼球摘除的患者中84例病理证实为误诊，而Shields等报告例因眼内肿瘤而眼球摘除的患者中41例病理证实为误诊。因怀疑葡萄膜黑色素瘤而摘除的眼球中超过20%最后病理诊断显示为非葡萄膜黑色素瘤。FNAB应用于眼内肿瘤活检后极大地降低了眼内肿瘤的误诊率。FNAB不同的穿刺技术以及不同的标本处理方法其敏感性和特异性不同，各个研究报道的敏感性约80%~90%，特异性约80%~90%。有研究表明，临床怀疑葡萄膜黑色素瘤的例患者运用FNAB后显示9%为非葡萄膜黑色素瘤，而假阴性率为5%。而Jackobiec等的研究显示眼内肿瘤FNAB的诊断敏感性和特异性分别为84%和98%。年FauIkner-Jones等报道的一项33例眼内肿瘤FNAB的结果显示，对标本应用免疫组化方法分析后，FNAB检测眼内恶性肿瘤的敏感性为96％，特异性为83％；如不使用免疫组化方法其敏感性不变，特异性下降为67％，免疫组化的常规应用增加了诊断的准确性。眼内肿瘤的厚度可能影响FNAB的诊断率，如果脉络膜占位病变较薄，那么FNAB的诊断率会下降。Cohen等发现厚度2mm内的脉络膜病变FNAB的诊断率低于4mm厚的病变，FNAB经玻璃体活检的诊断率与A超测量的脉络膜肿瘤厚度直接相关:当脉络膜肿瘤厚度1.9mm时诊断率为40%；当4mm时诊断率为98%；当介于1.9~4.0mm之间时诊断率90%。而Augsburger等发现小的脉络膜病变FNAB诊断准确率为68%。
三FNAB的方法
FNAB主要用于脉络膜肿瘤以及原发性眼内淋巴瘤（PIOL)的活检。早期FNAB操作使用环钻或粗口径针头进行操作，目前大部分学者喜欢使用25G针头进行穿刺，同时使用或不使用负压吸引，而一些作者推荐使用30G的针头经巩膜活检，而27G的针头经玻璃体活检。最佳的方法是取材后立即涂片，如果使用酒精固定，则使用巴氏染色法，如空气晾干则使用May-Gru¨nwald-Giemsa染色法。如手术室中有病理医师立即处理标本可使假阴性率降至3%以下。对于取材的标本除了标准的细胞学检查外，还可进行组织培养、免疫组化染色及分子水平的研究。最为常用的FNAB途径是经巩膜及经玻璃体途径。对位于赤道与视盘之间、基底径10mm、厚度3mm的病变常采用经巩膜途径。通过透照法、双目间接检眼镜或手术显微镜的方法准确定位非常重要。眼后节小而薄的病变经玻璃体途径活检更为安全。如果同时行玻璃体切割术，穿刺针头经巩膜切口进入眼内，针头尖端磨成60~90°角，尖端2~3mm弯曲，当针头进入肿瘤组织内时与巩膜平行，避免引起巩膜穿孔。FNAB可以在双目间接检眼镜指引下或使用手术显微镜联合接触镜提高针头进入肿瘤组织内的准确性。在一病例系列中，88%（/）的患者均通过FNAB取得了足够的标本，而Augsburger等在64.7%的厚度为1.5~3.0mm的肿瘤活检中取得了足够的标本。对于厚度3.0mm的肿瘤FNAB活检常常可提供有价值的信息，但对厚度2.0mm的病变，活检的结果往往很难判定。
四眼内肿瘤FNAB的适应证
（一）非侵袭性检查结果不一致，诊断不确定的病例
Shields等报道了因临床诊断眼内肿瘤而摘除眼球的病例中约2.4%的眼内肿瘤诊断不明确。眼内活检明确诊断有助于制定下一步治疗方案。由于使用的非侵袭检查方法不同，诊断的结果也可能不同，有时多重检查如眼超声、FFA、MRI等的结果可能相互矛盾或结果不典型。因此，非侵袭检查结果之间的不一致往往是FNAB的指征。
（二）表现为眼内炎的恶性肿瘤（伪装综合征）
伪装综合征是一类临床表现与葡萄膜炎无异而实际病因却为眼内恶性肿瘤的疾病，如淋巴瘤、转移癌、白血病、视网膜母细胞瘤等。除视网膜母细胞瘤外，这类疾病尤其是PIOL常需做玻璃体和/或视网膜、脉络膜活检来证实。PIOL是指发生于眼内的淋巴瘤，是原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的一个亚型。它主要起源于视网膜，以弥漫性大B细胞淋巴瘤多见。只在很少见的情况下表现为T细胞来源。PIOL在它的病程中56%~85%的患者会有中枢神经系统的病灶而发展为PCNSL；而PCNSL的患者可有15%~25%伴有PIOL。当PCNSL表现为眼内淋巴瘤单独出现时诊断比较困难，临床表现为后部葡萄膜炎、玻璃体炎和视网膜炎。由于其起病慢而隐匿，能伪装成其它疾病的表现，早期诊断较难。FNAB手术获得充足的玻璃体以及视网膜、脉络膜标本进行细胞学检查是诊断PIOL的主要手段之一。Sarafzadeh等的研究显示7例PIOL患者应用FNAB后眼内肿瘤诊断率为87.5%。
（三）屈光间质不清，眼超声或MRI提示眼内肿瘤的病例
一些病例屈光间质不清如白内障、玻璃体积血，但超声、CT、MRI提示有眼内肿瘤的患者应行FNAB来明确诊断，以拟定下一步治疗方案。如息肉状脉络膜血管病变、渗出性老年性黄斑变性等患者的视网膜或脉络膜新生血管性病变可以发生突然的、大量的出血，进入玻璃体腔形成类实性占位病变，与眼内恶性肿瘤尤其是脉络膜恶性黑色素瘤混淆。其临床表现为玻璃体积血，眼超声以及MRI等检查提示眼内占位病变。对于这些病例应进行FNAB，取玻璃体、视网膜、脉络膜标本进行诊断性检测，从而明确病变性质。
（四）需要明确眼内肿瘤是否为转移癌的病例
除眼部外全身无肿瘤病史，眼内肿瘤可疑为转移癌时需行FNAB；而除眼部外存在其他系统肿瘤病史的患者眼部出现非色素性肿块时需要进行FNAB来明确是否为转移癌。据统计，10%眼部肿瘤的患者有全身恶性肿瘤的病史，近1/3的眼内转移癌患者没有系统肿瘤病史。进行眼内肿瘤活检的目的在于明确肿瘤为眼部原发性肿瘤还是系统肿瘤的复发、转移很重要。当然在患者已表现为多重器官转移的情况下眼部活检的进行不再必要。
（五）患者在明确恶性肿瘤之前拒绝治疗
一些患者拒绝在明确肿瘤的病理性质前进行如眼球摘除、放射治疗等不可逆治疗。为了制定下一步的治疗方案，并增加患者配合治疗的依从性，需行FNAB明确肿瘤性质。
（六）判断预后
通过FNAB提供标本进行遗传学检测。比如1、3、8、6号等染色体的改变是葡萄膜黑色素瘤的预后指标，FNAB取的标本进行分子生物学检测，明确患者的染色体改变状况有助于选择治疗方案及判断患者预后。但儿童眼内肿瘤行FNAB要慎重。对粘合力较差的眼内肿瘤如视网膜母细胞瘤进行穿刺，穿刺后针头滴落的液体很可能引起眼眶的肿瘤播散而导致严重后果。此外，良性肿瘤不应进行眼内活检。当患者患有系统疾病如多发性硬化时不适宜行眼内活检。需要强调的是，FNAB不能成为进行诊断的捷径，必须先使用非侵袭性方法对眼内肿瘤进行临床诊断，有相应的适应证才能选用FNAB这样的侵袭性方法。
五眼内肿瘤FNAB的优点
恶性肿瘤早发现和早治疗对肿瘤的预后及延长生命很重要。FNAB有益于早期明确肿瘤性质，指导制定个体化的肿瘤治疗方案，更能通过标本的遗传学检测判断预后。Augsburger等报道了27例眼内肿瘤患者中48%在FNAB后改变了治疗方案，而Eide等的报道显示47.5%的患者在FNAB后改变了治疗方案。
DeMay总结了FNAB的优点为简单、准确、快捷、经济，英文首字母缩写为“SAFE”。
简单：患者术前无需特别准备，也没有饮食方面的要求。而对于术者来说，也不需要太多的手术器械。当使用25G或更细的针头穿刺时，FNAB的穿通道不会影响外观，也不会遗留瘢痕。准确：有经验的术者通过透照法、双目间接检眼镜及手术显微镜等方法可准确定位进行穿刺。快捷：活检标本经过简单预处理后10~15分钟即可进行初步诊断，可以指导后续的治疗方案，缩短诊断和治疗的间隔。经济：相对于诊断性手术，麻醉方法简单，手术器械少，所以对于患者来说非常经济。
相对于其他眼内肿瘤的诊断性手术，FNAB操作简便，损伤小，可能的并发症少。Kvanta等的研究显示FNAB对于实性的葡萄膜、视网膜或视网膜下色素上皮病变的诊断非常有效。其研究显示对可疑肿瘤采用视网膜脉络膜活检技术活检后的并发症要高于FNAB，认为进行视网膜脉络膜活检应严格选择适应证，并建议对眼内肿瘤的活检分步进行：首先进行FNAB，如结果为阴性而临床又高度怀疑恶性肿瘤，再进行视网膜脉络膜活检。
六眼内肿瘤FNAB的缺点
（一）肿瘤播散可能
总的来说，FNAB导致肿瘤细胞播散率是较低的。早期FNAB使用环钻或粗口径针头进行操作，术后一些病例的肿瘤沿穿通道播散。19世纪50年代的一篇报告显示17例脉络膜黑色素瘤FNAB的患者中5例出现眼眶肿瘤播散，虽然17例患者在3天内均进行了眼球摘除，8年内依然有10例死于眼眶复发和转移。一些研究显示经玻璃体途径穿刺道的肿瘤细胞播散少于经巩膜途径。使用25G或更细的针头FNAB后尚未见引起眼眶播散的报告。Glasgow等在用30G针头行FNAB后摘除的眼球中发现，细针穿通道上有恶性肿瘤细胞。然而尚无25G或更细的针FNAB后种植转移的报道。在穿刺后立即对穿通道区域进行放疗可将肿瘤细胞播散的可能降至最低。由于玻璃体的缓冲作用及消耗作用，经玻璃体FNAB肿瘤播散的风险低于经巩膜途径。
（二）诊断阳性率有待提高
如前所述，当脉络膜肿瘤较薄时FNAB的取材标本量较少，可降低活检组织病理诊断率；对取材标本的处理不当也是诊断率低的原因之一；另外，即使做了FNAB，可能由于病变的结果很难解释以及活检的标本量较少，还是不能得到准确的病理学诊断。对临床高度怀疑眼内恶性肿瘤而FNAB结果显示阴性的病例需要谨慎对待，有时有必要行多次活检，眼球摘除或密切随访病情。另外，FNAB时请病理医师在手术室或附近，直接对取出标本进行处理，这样可初步得到细胞学诊断。通过这种方法，假阴性率可控制在3%左右，是既往一些报道的一半。
（三）眼部并发症
眼内肿瘤FNAB可能引起出血、视网膜脱离及眼内炎等并发症。但相对于其他眼内活检技术如视网膜脉络膜活检，FNAB引起的眼部并发症相对较少。
1．眼内出血：经玻璃体途径的FNAB可导致穿刺局部视网膜及脉络膜出血。Shields等报道了例葡萄膜黑色素瘤FNAB行3号染色体遗传学检查的病例局部暂时出血全部自行吸收，有46%出现并发症。另一篇报道显示83例FNAB中24%玻璃体出血，除1例需要玻璃体切割清除积血，其余病例均自行吸收。
2．视网膜脱离：Eide等报道了80例（包括16例良性肿瘤及64例恶性肿瘤）FNAB后4例（3.7%）出现视网膜脱离，其中2例为孔源性视网膜脱离，1例由于PVR引起牵拉性视网膜脱离，1例出现浆液性视网膜脱离后自行复位。经玻璃体途径的FNAB可导致视网膜局部的多发裂孔。但由于穿刺针头较细，视网膜往往与其下的脉络膜肿瘤组织有粘连，所以发生视网膜脱离的可能性较低。如果出现较大范围的视网膜脱离，应详细考虑其形成的原因。对于经巩膜途径的FNAB，肿瘤越厚，视网膜穿孔的几率越小，视网膜脱离的机会也越少。而对于经玻璃体途径的FNAB,肿瘤越厚，视网膜下液越多，视网膜脱离的机会也越多。
3．感染：FNAB术后眼内炎报道较少。Cohen等报道了83例患者中有1例出现眼内炎；而FaulknerJones等报道了33例患者中有1例出现眼内炎。
七结语
FNAB是眼部诊断性活检的重要方法，主要用于脉络膜肿瘤及PIOL。相对于其他眼内活检方法，FNAB较安全、经济、并发症少，但是取材量较少。未来对FNAB技术的改进及取材后标本处理水平的提高将改善FNAB的诊断率。另外，FNAB本身作为有创操作必然存在一定的风险和并发症，只有当所有的非侵袭性检查无法明确诊断时才能考虑。如何减少手术损伤、提高检测方法的敏感性和特异性，尚需进行深入的临床及病理学研究。
专家介绍魏文斌
博士生导师，医院眼科主任，眼科中心副主任，眼科学院副院长。
国家卫生计生委突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴。白求恩奖章获得者，中央保健会诊专家。入选首批国家级和北京市新世纪“百千万”人才工程。国家特支计划工程首批领军人才。从事眼科工作30年，擅长眼底病的临床诊断和治疗，尤其在视网膜脱离、眼内肿瘤的诊断和治疗方面积累了丰富经验，完成复杂性玻璃体视网膜显微手术万余例，是国内知名的中青年眼底病专家。
在全国性专业学术期刊发表学术论文篇，其中SCI论文41篇，主编专著20余部。获北京市科技进步奖4项，获中华医学会优秀论文一等奖和二等奖4项。承担国家自然基金等国家级和省部级科研项目21项。
现任《中华眼科杂志》等近十种专业杂志编委，亚洲神经眼科学会会员，《国际眼科纵览》《实用防盲技术杂志》副主编。中国继续医学教育学会眼科委员会副主任委员，北京市中西医结合学会眼科委员会副主任委员，中华中医药学会眼科委员会委员、中华眼科学会中青年委员、中华眼科学会眼底病学组委员、北京市眼科学会中青年委员。
来源：《眼科》年第21卷第4期魏文斌、屠颖
责任编辑：秦爽
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