原发性干燥综合征（pSS）是一种慢性自身免疫性疾病，除侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体外，还可累及腺体外的器官。约20%的pSS患者可合并神经系统损害，其中累及脑和脊髓的多灶性病变主要为中枢神经系统脱髓鞘病变，常与视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorder,NMOSD）相关。本文将探讨pSS合并NMOSD的临床表现、可能的发病机制、诊断及治疗，为临床医师提供诊疗参考，以减少误诊、漏诊。
NMOSD是一种累及中枢神经系统的严重自身免疫性疾病，多数患者存在特异性水通道蛋白-4（AQP4）-IgG抗体，主要表现为视神经和脊髓累及，疾病易复发。NMOSD国际诊断小组目前提出SS和NMOSD两者之间不是并发症，而是合并症，目前还没有公认的疾病进程的顺序。Tian等人进行的一项流行病学研究表明，我国NMOSD的发病率为0./10万，男女比为1:4.71，45~65岁人群最易发病，在合并自身免疫病的NMOSD患者中，SS发病率最高，为6.5%。
NMOSD临床表现主要为视神经炎和脊髓炎。视神经炎是一种急性、非感染性、炎症性视神经病，表现为疼痛性视力丧失，病因眼球运动而加剧。继发于NMOSD的视神经炎倾向于同时出现双眼和累及视交叉的视神经病变，且常伴严重的视力下降（视力小于0.1）。但仅出现单眼的视神经炎也是NMOSD的常见表现。因此当患者的视力小于0.1时，都应考虑NMOSD诊断。疑诊患者建议完善颅脑及眼眶MRI，明确整个视神经和视交叉的受累程度。光学相干断层扫描（OCT）可用于测量眼中神经纤维层的厚度。研究表明，与多发性硬化症（MS）相比，NMOSD导致的视网膜损伤更严重。
NMOSD中的脊髓损伤多表现为纵向的累及三个或更多椎体节段的横贯性脊髓炎（LETM），通常可导致肢体无力、感觉丧失和膀胱功能障碍。与NMOSD相比，MS也经常引起脊髓炎，但MS的病变范围通常较短（仅涉及一个或更少的椎体节段），可通过MRI对两种疾病加以鉴别。NMOSD也可导致大脑损伤，下丘脑综合征、脑干综合征、极后区综合征等。
在发病机制上目前病因不明。研究表明，AQP4在唾液腺中低表达，AQP5在唾液腺中表达升高，AQP4和AQP5之间约有50%相同的蛋白质序列。因此，SS合并NMOSD患者可能具有识别AQP4和AQP5同源部分的自身反应性免疫细胞，从而导致中枢神经系统和唾液腺的炎症。研究发现，pSS通过产生自身抗体或其他炎症机制破坏血脑屏障，从而促进血液中AQP4-IgG抗体进入中枢神经系统致病。
在NMOSD诊断方面，年视神经脊髓炎诊断国际专家组（IPND）发布诊断标准，包括AQP4-IgG阳性和AQP4-IgG阴性或未能检测AQP4-IgG的NMOSD诊断标准。
AQP4-IgG阳性的NMOSD的诊断标准：（1）至少有1项核心临床特征；（2）应用最佳检测方法，AQP4-IgG呈阳性（强烈推荐细胞水平的含量测定）；（3）排除其他可能的诊断。
AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD的诊断标准：（1）至少有2个核心临床特征，出现于1次或1次以上临床疾病发作，并符合以下所有的必要条件：①至少1个核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎合并LETM或延髓最后区综合征；②空间多发性（2项或2项以上不同的核心临床特征）；③若适用，需满足额外的MRI要求；（2）应用最佳方法检测AQP4-IgG为阴性或无法检测。（3）排除其他可能的诊断。
NMOSD急性期可选用大剂量激素冲击，激素抵抗患者也可应用血浆置换。欧洲神经病学学会联盟推荐将环磷酰胺作为结缔组织病（CTD）合并NMOSD的二线治疗方案。NMOSD维持期可选用利妥昔单抗、霉酚酸酯、硫唑嘌呤。Eculizumab、Inebilizumab及Satralizumab已被美国FDA批准用于治疗NMOSD，其中Eculizumab目前正在进行系统性红斑狼疮（SLE）的I期临床试验，其余两种药物目前还尚未有CTD治疗的相关研究。
NMOSD是SS的合并症。SS患者出现相关神经症状时应及时发现并进行相关检查，以期早期诊断，避免漏诊。此外，神经内科医师和风湿免疫科医师之间的合作对于患者的诊断及治疗至关重要。
厉小梅教授
中国科学医院
●中国科学医院（医院）风湿免疫科科主任，教授，一级主任医师，博士生导师，江淮名医
●中华医学会风湿病学会常委
●中国医师协会风湿免疫科分会常委
●第四届安徽省医学会风湿病学分会主任委员
●安徽省医师协会风湿免疫科分会副主任委员
●安徽省骨质疏松及骨矿盐疾病分会副主任委员
●医疗促进会会风湿免疫科分会常委
●海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专委会常委
●中国医师协会风湿免疫科分会干燥综合征学组副组长
●先后承担国家及省部级基金10多项，发表专业论文80余篇，“干燥综合征基础与临床系列研究”荣获安徽省科技进步二等奖四项，三等奖二项，安徽医学科学技术一等奖一项
来源：医师报风湿医学
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