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肝风目暗，调脾为先
李熊飞（~），医院主任医师
“肝风目暗”之病名首见于《龙木论》，本病在汉代《五十二病方》中已有记载，称之为“目暗”。归属于“内障”眼病之范畴。
其临床特征：患眼外观正常，惟病人自觉视力减退，视觉模糊，眼前黑点，视物易色变形。与现代医学“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”之症状有极其类似之处。
一、中医病机
祖国医学在眼科的解剖学上，称视网膜为“神光”，按照五轮学说的分属，凡瞳神以内的组织皆属于肾，足厥阴肝经之脉连目系，与“神光”建立关系。因此，本病的发病机理，与肝肾二经的关系甚为密切。
现代医学称本病为眼底病，以黄斑部水肿、渗出为特征。根据内眼与五脏分属的论点，则眼底黄斑部为脾所主，此是五轮学说在中医眼科学运用上的新进展，所以本病的发病机理与脾经又有重要关系。
1.脾失健运，水湿内停
《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失健运，水湿内停，精气不能上濡于目，或湿蕴成痰，瘀阻玄府，蒙蔽清窍，以致昏暗。
2.脾气虚弱，清阳不升
脾运不健，水湿不化，则清阳不升，浊阴不降，浊阴之邪，乘虚凝聚而为渗出，或水湿上泛而为水肿，逆于空窍，以致神光昏暗。
3.肝肾阴亏
肝开窍于目，而目属肾。肾藏精，肝藏血，肝血（阴）与肾精（阴）是互相资生而又互相累及的。肝血足则肾精充沛，肾精充盈则肝血丰足。若肾精不足，可致肝血虚少，肝血不足，亦可致肾精亏损。房劳伤精，神劳伤血，目失所养，神光消散，而目疾作矣。
二、临床症状
1.自觉症状
主要表现为视力减退、视物变形、视瞻有色、视瞻变色及神光自见。
2.外观表现
患目外观良好，瞳神正圆，大小相宜，无翳障之色、红肿之形、痛痒之苦，与正常人无异。
3.眼底改变
黄斑水肿，在水肿边缘有圆形、椭圆形或不规则的反射光晕，中心凹光反射消失。在肿区常见有黄白色或灰白色圆形渗出小点。
三、中医治则
本病每可自愈。其治疗关键在于缩短疗程，减少复发，根据辨病与辨证（全身情况、眼底改变）相结合的原则，在整个病程不同阶段，进行处理。
（一）分阶段治疗
1.全身症状的治疗
（1）一般分为两大类：一类为脾，而脾经之见症，又分脾虚湿泛与痰湿凝聚。前者宜健脾化湿，后者宜逐湿化痰；一类为肝肾，以肝肾阴虚为主，着重在滋补肝肾。
（2）病人若以外感为诱因而发病，当分清风寒、风热、挟痰挟湿，应用表里双解，痰湿分化之法。
（3）病人如在不同程度上出现免疫功能下降时，应兼用健脾益气，扶正祛邪之法。
2.局部症状的治疗
（1）一般在黄斑部的水肿期，以渗湿利水为主。兼见湿热者，辅以清热化湿。
（2）在渗出期，以渗湿化痰为主，辅以软坚散结。
（3）晚期水肿、渗出吸收缓慢者，以渗湿化痰为主，辅以活血化瘀。
（4）恢复期水肿、渗出基本吸收，以滋补肝肾为主，着重在恢复视网膜功能，提高视力，杜绝复发机会。治疗期间，必须做到少用目力，足够睡眠，情绪乐观，环境清静，戒除不良嗜好，如烟、酒等。
（二）辨证施治
1.脾失健运，湿浊上泛
黄斑水肿明显，视物昏蒙、变形、易色，兼见胸闷腹胀，胃呆纳少，或便溏尿短，口渴不饮。苔腻，脉濡。治宜健脾化湿，升阳利水。加味五苓散主之。若有热象者，猪苓汤、猪苓散可随证选用。
加味五苓散猪苓.泽泻.桂枝.白术.茯苓.萹蓄.瞿麦.白茅根.益母草猪苓汤（《龙木论》）猪苓.木通.栀子.大黄.狗脊.萹蓄猪苓散方（《银海精微》）猪苓.木通.栀仁.大黄.狗脊.萹蓄.苍术.滑石.车前子
2.脾气虚弱，清阳不升
黄斑部渗出堆积，眼花，视蒙，妄见，伴有面色无华，纳差倦怠，便溏尿少，气短懒言，肢软嗜卧。舌淡嫩、苔薄白，脉虚缓。治宜益气健脾，渗湿和胃。加味参苓白术散主之。
加味参苓白术散人参.茯苓.白术.莲肉.薏苡仁.砂仁.桔梗.白扁豆.山药大枣.萹蓄.瞿麦.白茅根.益母草.黄芪
3.肝肾阴亏，虚火上炎
黄斑部水肿较少，渗出浓稠，甚或较硬。兼见头晕耳鸣，咽干口燥，五心烦热，失眠，腰膝酸软，遗精。舌红少津，或苔黄，脉弦细。治宜滋阴明目，软坚散结。滋阴明目汤主之。
滋阴明目汤生地黄熟地黄何首乌草决明桑椹子夜明砂望月砂黄精.玉竹.石斛.生甘草.大枣.白茅根.益母草.萹蓄.瞿麦
三、注重调养
（1）晚期黄斑部水肿基本消退，遗留较陈旧的渗出点和细小色素，可根据不同情况，辨证用药，以资善后。
（2）晚期肝肾阴虚，目涩昏蒙者，可用滋阴明目汤去白茅根、益母草、萹蓄、瞿麦。
晚期肝肾两亏，精血不足者，可用驻景丸（《银海精微》）：楮实、枸杞子、五味子、人参、熟地、肉苁蓉、乳香、川椒、菟丝子。
（3）晚期心肾不足，眼目昏暗者，可用四物五子丸（《医宗金鉴》）：熟地、白芍、当归、川芎、地肤子、菟丝子、枸杞子、覆盆子、车前子。
晚期若视力恢复不够理想时，多用补益心血、滋养肝肾的药物，进行持久治疗。因为“心之合脉也”“诸脉者皆属于目”“诸血皆属于心”（《素问·五脏生成篇》）。脉络膜是供应营养的血管组织，应属于手少阴心经；视网膜属足厥阴肝经，二者在解剖生理上关系密切，病变常互相影响，治疗上要心肝兼顾。又，“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”（《素问·五脏生成篇》），肾主色素，脉络膜病变，亦应心肾同治。如是，诸凡心血不足、肝肾阴亏之眼病，不难恢复视力矣。
（4）晚期痰浊凝于清窍，瘀血滞于玄府，影响中心视力，可用消瘀明目汤。
消瘀明目汤
当归.桃仁.红花.丹参.淫羊藿.赤小豆.车前子.赤芍.何首乌.三七.水蛭.苏木
总之，肝风目暗以脾失健运者居多，脾虚气弱者较少，肝肾阴虚者，介于二者之间。但在晚期或疗养时，因病程延长，大多转化为肝肾阴虚，需要经过较长时间治疗，才能痊愈。
水肿属于气虚者，常加用党参、黄芪补气升阳，利水消肿。党参补中益气，与黄芪同用，补气升阳利水之效，相得益彰。而且可以增强人体免疫力，缩短程，减少复发。
四、鉴别诊断
以上所述之“妄见”症状，为多种内障眼病所常见、所共有。如中心盲点，可见于青光眼、玻璃体混浊、黄斑部出血。“视瞻昏渺”，可见于慢性球后视神经炎、老花眼。“视瞻有色”，可见于癔病性弱视、晶状体混浊、玻璃体混浊。“视物易色”，屈光间质与视路的某些病变，亦可出现。“视物变形”“神光自见”，视网膜脱离亦可见之。临证必须明辨，以免误诊，而且不能满足于古人已得的成果，还须借用现代检眼镜窥测眼底，以求确诊。
五、用药特色
本病除后期调养者外，每型都选用萹蓄、瞿麦、白茅根、益母草4味。
萹蓄清热除湿、利水杀虫；瞿麦清热、破血、利水，尤善治停而不行之水；白茅根清热、泻火、利水、凉血、消瘀；益母草清热解毒、行血活血破血、去瘀生新。4药合用，加强清热化湿、利水、活血止血、消散瘀血之作用，对本病所产生的水肿、渗出、瘀滞，共奏殊效，故一般不须再加其他药物。肉桂（或桂枝）温通血脉，又能破血，有消散脉络膜渗出瘀斑之效。
用此方法治疗本病，久经临床实践，效果可靠。
版权声明
本文摘自《重订古今名医临证金鉴·眼底病鼻塞口疮卷》/单书健编著.中国医药科技出版社。杏林墨香独家发布。
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