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症状典型也要辅助详细的体格检查
前段时间，在儿科急诊值班时，遇到一例因“腹痛、排稀便、呕吐、发热”前来就诊的女性患儿，在外院一直按照“急性胃肠炎”治疗，但是症状始终没有得到好转。经过我详细的病史询问和体格检查后，最终诊断出乎我的意料，幸亏及时给该患儿明确诊断，否则后果不堪设想。
病例概况
患儿，女，9岁，因“腹痛、排稀便、呕吐2天，发热1天”来诊。
现病史：患儿2天前出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性，之后转移至右下腹，伴排黄色稀水样便，量中等，约7-8次/天，伴呕吐胃内容物，无咖啡样物，量中等，约3~4次/天，昨日出现发热，最高体温39.4℃，伴畏寒、寒战，曾在当地诊所就诊，按“急性胃肠炎”予口服益生菌调整肠道微生态、补液等处理后，患儿症状未见好转，遂至我院急诊就诊。患儿自起病以来，无咳嗽，无气促，无发绀，无抽搐，精神一般，胃纳欠佳，大便如上所述，小便可。
思考1：当询问完现病史之后，可能绝大部分医生还是会考虑急性胃肠炎，毕竟症状非常典型，但是对于出现腹痛的患儿，我们一定要进行详细的体格检查，这样才能避免漏诊和误诊。于是，为了进一步明确诊断，我详细给患儿做了查体，特别是腹部的体格检查。查体如下：
查体：精神一般。全身皮肤未见皮疹及皮下出血点。咽无充血，扁桃体无肿大。腹肌紧张，右下腹固定压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约6次/分。心肺查体未见异常。
思考2：结合患儿出现发热、转移性右下腹痛，且查体发现右下腹固定压痛、反跳痛的体征，考虑急性阑尾炎可能，遂立即予患儿完善血常规、C-反应蛋白、阑尾彩超等检查，结果如下：
阑尾彩超：阑尾明显肿大、增粗，管壁层次不清晰，浆膜层及黏膜下层不光滑，连续性欠佳，肌层及黏膜层增厚，回声明显减低，管腔线消失，阑尾与周围组织分界不清。考虑急性化脓性阑尾炎可能。
血常规：
C-反应蛋白.81mg/L
思考3：结合阑尾彩超及血象、C-反应蛋白结果，急性化脓性阑尾炎诊断明确，患儿之所以出现消化道症状为首发表现，是因为急性阑尾炎早期可出现恶心、呕吐的症状，另外由于炎症引起直肠刺激征，从而出现频繁排稀便的症状。
处理：确诊急性化脓性阑尾炎后，立即请小儿外科医师会诊，之后转小儿外科予卧床休息、积极抗感染、退热、补液及对症支持治疗，并行腹腔镜下阑尾切除术，术后患儿安返病房，最终顺利出院。
一、定义
急性阑尾炎（acuteappendicitis）：是儿童最常见的急腹症，一般病情比成人严重，若不及时诊断和正确治疗，病情进展迅速，短时间内阑尾即可发生化脓、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，甚至导致死亡。
二、病因
1、阑尾腔梗阻：分泌物滞留，阑尾腔压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入。
2、细菌感染：细菌经破溃或损伤的黏膜及血循环到达阑尾，引起急性炎症。
3、神经反射：当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。
三、病理变化
根据病理发展过程的不同，分为三型：
1、卡他性（单纯性）阑尾炎：主要病变为黏膜充血水肿，中性粒细胞浸润。
2、化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾炎除黏膜病变外，浆肌层也受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。
3、坏疽性阑尾炎：阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。
四、好发年龄
多见于6~12岁儿童，男性发病率略高于女性。
五、临床表现
1、腹痛：为主要症状，典型表现为起初是脐周或上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部。腹痛为持续性，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。
2、胃肠道症状：食欲欠佳。发病初期有恶心、呕吐。常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可因直肠刺激征出现频繁排稀便。
3、体温和脉搏：出现发热，体温可上升到38~39℃，甚至更高，年龄越小体温上升速度越快。脉搏的加快与体温成正比，中毒越严重，体温越高，脉搏越快且弱。
4、腹部体征：诊断价值最大，右下腹固定性压痛是最可靠的体征，但由于小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随着有变化。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。
5、阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎：中毒症状严重，可出现精神不振、高热、脱水、腹胀，查体肠鸣音减弱甚至消失，全腹压痛伴腹肌紧张，呈“板状腹”，但一般仍以右下腹为重。
6、直肠指检：对于急性阑尾炎的诊断有一定价值，直肠前右侧壁有触痛和水肿，局部脓肿形成时有时可触到肿块。
六、实验室检查
1、血象：白细胞显著升高，早期多在15~/L，中性粒细胞高达80%~90%。少数有严重休克或中毒症状的患儿，体温及白细胞可正常或偏低。
2、阑尾彩超：可发现肿大的阑尾或脓肿。
七、并发症
包括残余脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘。
八、诊断
主要靠病史和体格检查。
1、小儿急性腹痛，尤其转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐，持续6小时以上，影响其行走、活动者，均应考虑阑尾炎的可能。
2、腹部检查有局限性右下腹固定压痛，是诊断阑尾炎的可靠依据；反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失是腹膜受侵犯或刺激的体征。
3、血常规提示白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，可发生核左移。
根据以上特点，可做出阑尾炎的诊断。
九、鉴别诊断
1、急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。
2、急性肠系膜淋巴结炎：常有上呼吸道感染或急性扁桃体炎病史。腹痛范围广泛，但由于肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。超声检查腹腔淋巴结有助于鉴别诊断。
3、过敏性紫癜：腹型由于腹膜及肠浆膜下出血，可出现腹痛和压痛，但无肌紧张。皮肤紫癜样皮疹、关节肿痛、血尿和蛋白尿有助于鉴别。
4、急性坏死性肠炎：有腹泻、便血病史，常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。
5、卵巢囊肿扭转：女性患儿右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。直肠指检及双合诊触及盆腔内圆形肿物可确诊，B超有助于鉴别诊断。
十、治疗
儿童急性阑尾炎的基本治疗原则是早期手术，切除阑尾。但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况决定治疗方案。
1、手术治疗：手术以阑尾切除为主。腹腔积脓，特别有坏死组织者同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重，则只行引流，不作阑尾切除，但要告知2~3个月后再行阑尾切除术，以防复发。
2、非手术治疗：
（1）抗感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗。
（2）对症支持治疗：注意卧床休息，给予流质或半流质饮食，纠正脱水及电解质紊乱，必要时退热。
十一、预后
急性阑尾炎早期诊断，早期手术治疗，一般预后良好。
十二、临床思维和心得
急性肠胃炎表现的消化道症状与多种疾病症状相似，在临床上，当我们遇到发热、腹痛、排稀便、呕吐的患儿，不能按照惯性思维，马上诊断为急性胃肠炎，在仔细询问病史之后，一定要进行详细的体格检查，并完善相关的辅助检查来明确诊断，从而避免漏诊和误诊。
参考资料：
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本文作者：敬业的儿科医生
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原标题：《腹痛、排稀便、呕吐、发热，症状典型却不是急性胃肠炎？》
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